Horečka neznámého původu V. MIHÁL

Horečka neznámého původu - FUO Horečka nad 38ºC (v důsledku znovu nastavení hypotalamického termostatu) vede v 15-20% k urgentní konsultaci a až ve 30% k ambulantnímu vyšetření Více než 75% dětí s prolongovaným horečnatým onemocněním (FUO) je v péči praktického dětského lékaře U PLDD až 14% dětí ve věku < 2 roky s FUO 0,7-5,2% dětí přijatých pro FUO – retrospektivním posouzením až 10-30% dětí

Definice FUO Dětský věk: po 7-10 dnech diagnostiky (včetně laboratorní) horečka >38.0ºC (měřeno rektálně) Adolescenti: po 2-3 týdnech diagnostiky Další faktory: věk, stav imunity, výživy Příčina: infekce, autoimunitní choroby, onemocnění pojiva, nespecifický střevní zánět, nádory

Incidence FUO FUO u dětí netoxického vzhledu 3-10% 2-7% FUO: okultní bakteriémie (OB) 5-12% OB: invazivní komplikace (meningitida, artritida, osteomyelitida, orbitocelulutida)

Význam FUO FUO jako příznak život ohrožující nebo poškozující bakteriální infekce Cena vyšetření (správné diagnózy) je vysoká Horečka jako taková je spojena s řadou problémů (komplikací)

Bakteriémie versus meningitida 10-17% novorozenců s bakteriémií se komplikuje meningitidou V dětském věku: okultní bakteriémie může progredovat do meningitidy asi u 12% dětí Riziko meningitidy je závislé na příčině bakteriémie: Streptococcus pneumoniae – 1,8% Haemophilus influenzae typ B – 13% Neisseria meningitidis – 56%

Horečka neznámého původu Lymská nemoc, Sweetův syndrom (febrilní neutrofilní dermatóza) anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní testy, radiologické vyšetření průměrná doba k diagnóze (v nemocnici) až 19 dnů – laboratorní testy (pozdě a špatně interpretovány)

Anamnéza (vyčerpávající) – vyprávění příběhu, historky (narrative medicine) domácí zvířata (leptospiróza), medikace, cestování (endemické oblasti: leishmanióza aj.), rodinná zátěž, předchozí nemoci, kontakt s imigranty rozhovor vést v klidném prostředí mít k němu dostatek času

Fyzikální vyšetření mnohé nálezy z fyzikálního vyšetření nejsou zaznamenány v dokumentaci u pediatrických pacientů bývá výtěžek obvykle vysoký - až 60% abnormálních nálezů, které mohou přispět k diagnóze u poloviny případů, abnormality byly zjištěny až při opakovaném vyšetření často špatná interpretace lymfadenopatie (její vývoj), bradykardie (leptospiróza, brucelóza, nádory, falešná horečka..)

Charakter horečky závažnost a charakter horečky: septická, bifazická aj. bohužel v mnohých případech výška, charakter a délka horečky nesouvisí s diagnózou mnohé entity, které jsou charakterizovány osobitým typem horečky (malárie, cyklická neutropenie) jsou vzácné a typický charakter horečky pro určitou nemoc, jako je Pelova-Ebsteinova horečka u lymfomu, nebývá často přítomna

Laboratorní testy Neinvazivní laboratorní testy (sérologické testy na průkaz bakteriálního agens) nebo na průkaz specifických protilátek (revmatologie) Krev, biochemická analýza, moč, hemokultura, kožní testy (tuberkulin, senzitiny) Zobrazovací metody: rentgen, ultrazvuk, CT (s orálním a iv kontrastem) Ga-67 a In-111 značené autologní leukocyty, PET/CT

Laboratorní testy Invazivní testy: méně než 50% pacientů s FUO podstoupí biopsii (excize), punkční biopsii nebo laparotomii. Na finální diagnóze se podílí v průměru 2,8-4,6 biopsií Daleko větší výtěžnost mají biopsie pod kontrolou CT nebo USG Laparoskopie, včetně laparoskopické biopsie jater je méně traumatická alternativa

Minimum diagnostických postupů Vyčerpávající anamnéza Opakované fyzikální vyšetření Kompletní ko+ diff. Rutinní biochemické vyš. Vyšetření moče CRP, IL-6, TNF, prokalcitonin, FW Antinukleární protilátky RF Hemokultura (x3) před zahájením ATB léčby IgM protilátky proti CMV/EBV Heterofilní protilátky PCR (likvor, hemokultura..) Tuberkulinový test, senzitiny Rentgenové vyš. Ultrazvuk (s dopplerem) CT břicha, radionuklidy Punkční biopsie Laparoskopie

JIA (Stillova choroba) Horečka Artralgie Myalgie Artritida Bolest krku Difuzní lymfadenopatie Splenomegalie Pleuritida, perikarditida Horečka je vysoká se septickým charakterem, někdy bifazická Prchavý makulární exantém na hrudníku v průběhu horečky Nemoc je kontinuální nebo epizodická s ataky Anemie, leukocytóza, FW, aminotransferázy, feritin Biopsie uzlin: reaktivní hyperplasie Kožní biopsie: perivaskulární infiltrace ly/mo celulizací

Maligní lymfom Horečka je častější u pokročilých stavů Agresivnější histologický charakter B symptomy (horečka, noční pocení, pokles hmotnosti) Lymfadenopatie Splenomegalie Nevysvětlitelná anemie nebo trombocytopenie Vysoká hladina sérového LDH Fyzikální vyšetření Rtg a CT hrudníku, břicha nebo pánve Vyšetření kostní dřeně Biopsie má konfirmační charakter

Falešná/předstíraná horečka Vysoká horečka bez tachykardie, horké kůže Neobvyklý charakter (velmi krátké hroty nebo nepřítomnost večerních vrcholů) a nepřítomnost teploty v přítomnosti pozorovatele Podvod s manipulací teploměru se zmírnil změnou rtuťových teploměrů Tajné požití léků vyvolávajících horečku nebo kontaminované materiály s následnou polymikrobiální bakteriémií (Munchhausenův syndrom by proxy) Častěji matky s lékařským, sesterským nebo paramedicinským vzděláním nebo zkušenostmi

Diferenční diagnostika FUO a doporučená vyšetření Diagnóza Relevantní vyšetření Nekompletní Kawasakiho nemoc Echokardiogram, EKG, USG břicha Systémový začátek JIA (SOJIA) Sérový feritin Leukemie Krevní obraz SLE Sérové autoprotilátky Nespecifický střevní zánět Krevní obraz, USG břicha Neuroblastom USG břicha, katecholaminy v moči Absces, lokalizovaná infekce

Faktory proti diagnóze Dobře zvážený důkaz při diferenční diagnóze FUO Faktory pro diagnózu Faktory proti diagnóze Nekompletní Kawasakiho nemoc Prolongovaná horečka Vyrážka Oloupávání kůže Zvýšená dráždivost Trombocytóza Zvýšení zánětlivých znaků Bez krční lymfadenopatie Bez konjunktivitidy Bez slizničních změn Pozdější oloupávání kůže SOJIA Horečka Zvýšený sérový feritin Postižení kloubů není pozorováno Bez splenomegalie

Závažná bakteriální infekce (ZBI) ZBI se u mladých kojenců často prezentuje nespecifickými příznaky. Rozlišení mezi dítětem s virovým syndromem a časnou fázi bakteriálního onemocnění (ZBI) je obtížné. ZBI u mladých kojenců má vyšší incidenci: 7-8%; novorozenci 0-4 týdnů až 13%; novorozenci<14 dnů 25%.

Mladý kojenec < 90 dnů samotné klinické vyšetření dítěte nestačí k odhalení ZBI dlouho doporučován co nejaktivnější přístup, což ale často vedlo ke zbytečné hospitalizaci je snaha vyčlenit skupinu dětí tohoto věku, u nichž je malé riziko ZBI, a které je tedy možné ošetřovat ambulantně rochesterské kriteria nízkého rizika (RLRC) V PÉČI O TYTO DĚTI JE ROZHODUJÍCÍ OPAKOVANÉ SLEDOVÁNÍ BĚHEM 24-48 HODIN

Bakteriálny druh Frekvence Percento S pneumoniae 92 82.9% Salmonella sp 6 5.4% Group A streptococci 5 4.5% Enterococcus sp 2 1.8% Moraxella catarrhalis Coagulase-positive staphylococci Escherichia coli 1 0.9% Campylobacter sp   Okultní bakteriémie u dětí ve věku 2-24 měsíců s teplotou 39ºC

Vztah mezi leukocytózou a bakteriémií u dětí s horečkou >39,5ºC Bakteriémie (%) Le/mm3

Horečka jako prediktor okultní bakteriémie Teplota (ºC) Riziko bakteriémie (%) 39.0 – 39.4 <1.0 – 2.0 39.4 – 40.0 1.1 – 3.0 40.0 – 40.5 1.7 – 4.0 >40.5 2.6 – 5.0 J.Blackwell, J Am Acad Nurse Pract, 14, 2, 2002

Diagnostický a léčebný algorytmus pro děti ve věku 3-36 měsíců s FUO (>39ºC) Akpede GO, Akenzua GI, Pediatr Drugs, 3, 3, 2001

„Doutnající leukémie“ Horečka jako příznak nádorového onemocnění „Doutnající leukémie“

 Anamnéza, klinické příznaky Chlapec - 12 let dosud zdravý, minimální nemocnost 3 dny teploty 38,5 °C, bolest ramene, nasazen Rulid, přijat ve spádovém zdravotnickém zařízení otok a bolestivost pravého kolene, s lokálním proteplením bez zarudnutí RTG pravé DK: při přijetí bpn, 12. den v proximální epifýze pravé tibie neostré projasnění scintigrafické vyšetření skeletu - zvýšená aktivita v oblasti proximální tibie vpravo Závěr: hematogenní osteomyelitis tibiae l.dx Léčba: Augmentin, Lincocin, propuštěn 12.den

Průběh onemocnění 6 týdnů po začátku prvních příznaků: při respiračním infektu bolestivost pravé paže a ramenního kloubu s omezením hybnosti, bolestivost sternokostálních skloubení hodnoceno jako artralgie při infekci dýchacích cest léčba: Ibalgin pravidelně, stále ještě užívá Lincocin pro nelepšící se stav rehospitalizace teplota 39°C bolest pravého ramene, ostatní somatický nález v normě, bez lymfadenopatie či hepatosplenomegalie

Průběh onemocnění 9 týdnů po začátku prvních příznaků: ukončeno podávání Unasynu recidiva teplot do 38°C artralgie levého kyčelního kloubu odeslán k přijetí na DK FNO jako susp. JIA Při přijetí: T 37,8°C, TK 110/ 60mm Hg, drobný chlapec, normální somatický nález, LU nezvětšeny, klouby klidné, hybnost zcela v normě s výjimkou levého kyčelního kloubu bolestivá flexe a abdukce, bez zarudnutí

Laboratorní vyšetření

Rentgenové vyšetření

Laboratorní vyšetření

Imunologické vyšetření

Teplotní křivka Diagnóza

9 týdnů po stanovení dg. osteomyelitidy

 Anamnéza, klinické příznaky Chlapec - 14 let aktivní sportovec - trénuje atletiku (hod diskem) asi 6 měsíců sledován v ortopedické ambulanci pro bolesti pravého zápěstí v době chřipkové epidemie přijat pro přetrvávající teploty a bolesti v zádech, později bolesti zápěstí a kyčelních kloubů Při přijetí: únava, výrazné stupňující se bolesti zad a kloubů, dlouhotrvající teploty, bez objektivního patologického nálezu

Hematologické vyšetření

Průběh hospitalizace Hb 152 Ery 5,1 Le 13,8 Tr 232 Dif posun doleva LDH 14,5 Hb 145 Ery 4,8 Le 15,2 Tr 111 Dif bez blast.bb LDH 48,2 Hb: g/l, ery: x1012/l, le: x109/l, tr: x109/l, LD: μkat/l

Teplotní křivka

16. den hospitalizace

 Anamnéza, klinické příznaky Chlapec - 16 let 8 týdnů před přijetím bolesti v zádech při zahájení posilování, později bolesti v kyčlích opakovaně vyšetřen ortopedem, léčen s dg. blok bederní páteře 14 dní před přijetím bledost, únava, bolesti hlavy, v KO lehká anémie, leukocytóza Při přijetí: bledost, únava, bez zvětšení uzlin, játra a slezina nezvětšeny

Osteopenie

Laboratorní vyšetření

Labor. vyšetření

Denzitometrie

Bolestmi pohybového aparátu trpí cca 20-40% pacientů s ALL Ostrov BE, et al. J Pediatr 1993;122:595-8

Pacienti s diagnózou ALL a muskuloskeletálními bolestmi jako hlavním symptomem mají většinou jen nevýrazné změny v krevním obraze ve srovnání se skupinou pacientů s ALL bez těchto potíží. četnost maligního nádorového onemocnění u dětí s muskuloskeletálními příznaky: 10 dětí ze souboru 1254 pacientů (měně než 1%) nejčastější příznak - monoartritida velkého kloubu u všech pacientů byla zvýšena sedimentace nebo CRP, u všech elevace LDH. Trapani S. et al. - Seminars in Arthritis and Rheumatism 2000 Jun; 29(6):348-59 Jonsson OG, et al. J Pediatr 1990;117:233-7

Revesz, T. et al. - Cancer 1985;55:1637-40

Doporučení do praxe u všech nejasných algických syndromů páteře a periferního skeletu je vhodné provést vyšetření kostní dřeně před nasazením kortikoidů kortikoterapie pacientů s ALL před správným stanovením diagnózy významně zhoršuje jejich prognózu při pochybnostech je menší zátěží provést u dítěte aspiraci kostní dřeně, než ho zatížit chybnou léčbou

Význam RTG snímků skeletu pro diagnózu ALL soubor 62 dětí s ALL patologické změny u 35 dětí, tj. 56% Batyho - Vogtovy proužky 45% Komprese (osteopenie) obratlových těl 4% změny struktury lebky 8% osteosklerotické změny perif. skeletu 8% osteolytická ložiska perif. skeletu 4% Nekula J., Michálková K., Vytřasová M., Pospíšilová D. Čes. Radiol., 57, 2003, No.1, p. 3-11 u všech dle protokolu zhotoven RTG lebky, hrudní a bederní páteře a dlouhých kostí

Zobrazovací vyšetření (Rtg, MRI)