Organizace léčebně preventivní péče o HIV pozitivní osoby v České republice MUDr. Hanuš Rozsypal, CSc. HIV/AIDS Prevention and Care for Injecting Drug Users in Countries of Eastern Europe and the CIS Academia Medica Pragensis, Prague, CR, June 18-20, 2007

AIDS centrum Fakultní nemocnice Na Bulovce Péče o HIV+ velmi specifická a vysoce specializovaná  soustředěna do center 1985 založeno AIDS centrum FNB v Praze Brzy nato vzniklo dalších 6 regionálních AIDS center V AIDS centru v Praze je evidováno 520 HIV+ osob

Úkoly AIDS centra FNB Léčebně preventivní péče o HIV+ Podíl na sociálních programech Spolupráce na preventivních programech Školení lékařů a sester Metodické vedení ostatních AIDS center Vědecko-výzkumné aktivity

Personální zajištění Infektolog Lékaři dalších odborností Ostatní pracovníci zdravotní sestry psycholog sociální pracovnice atd.

Laboratorní servis Pracoviště komplementu (hematologie, biochemie, mikrobiologie atd.) Laboratoř průtokové cytometrie Národní referenční laboratoř pro AIDS, SZÚ

Spolupráce se specializovanými zařízeními Národní referenční laboratoř pro AIDS, SZÚ Zdravotnická pracoviště (dialyzační středisko, centrum asistované reprodukce apod.) Lékařská posudková služba Sociální pracovnice (kontroly sociálního prostředí, přidělování bytu) Azylová zařízení (SAP, uprchlické tábory) Vězeňská služba (HIV+ ve vazbě a výkonu trestu)

Financování Zdravotní pojištění Dotace Ministerstva zdravotnictví ČR (léky, které jsou schváleny v EU, ale neprošly kategorizační komisí) Farmaceutické firmy – lékové studie Sponzorské dary

Legislativa Zákon č. 258/2000 Sb. dbá na ochranu zdraví populace, proto ukládá HIV+ povinnost podrobit se lékařskému dohledu informovat každého lékaře před vyšetřením

Ambulantní a lůžková část Složky AIDS centra Ambulantní a lůžková část

Pravidelné kontroly frekvence: 3 prohlídky a 3 odběry krve/ rok Klinické vyšetření Laboratorní testy: hematologické biochemické speciální imunologické (subpopulace ly, CD4+) virologické (VL HIV, rezistence in vitro) markery VH serologie syfilidy serol. toxoplasmózy Zobrazovací a konziliární vyšetření (dle potřeby)

18 přípravků + 4 kombinované preparáty Léčba: cART Arzenál 18 přípravků + 4 kombinované preparáty

Léčba: cART 6 nukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy zidovudin, ZDV, AZT (Retrovir) didanosin, ddI (Videx EC) stavudin, d4T (Zerit) lamivudin, 3TC (Epivir) abacavir, ABC (Ziagen) emtricitabin, FTC (Emtriva)

Léčba: cART 1 nukleotidový inhibitor reverzní transkriptázy tenofovir, TDF (Viread)

Léčba: cART 2 nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy nevirapin, NVP (Viramune) efavirenz, EFV (Stocrin)

Léčba: cART 8 inhibitorů proteinázy saquinavir, SQV - tvrdé tobolky (Invirase) ritonavir, RTV (Norvir) indinavir, IDV (Crixivan) nelfinavir, NFV (Viracept) atazanavir, ATV (Reyataz) fosamprenavir, FPV (Telzir) lopinavir/ritonavir, LPV/r (Kaletra) tipranavir, TPV (Aptivus)

Léčba: cART 1 inhibitor fúze Enfuvirtid, T-20 (Fuzeon)

Léčba: cART 4 kombinované preparáty Combivir = ZDV + 3TC Trizivir = ZDV + 3TC + ABV Kivexa = 3TC + ABV Truvada = FTC + TDF

Léčba: cART Indikace Symptomatická HIV infekce Asymptomatická HIV infekce CD4+ <200-350/mm2 VL HIV RNA PCR >55-100 tis. kopií/ml Primární HIV infekce HIV infekce gravidní ženy Rizikový kontakt s tělními tekutinami (PEP)

Léčba: cART Dostupnost léčby Nejsou vyslovené ekonomické limity (cena 3kombinace okolo 35 000 Kč/měsíc) 320 léčených (z 520 evidovaných): Nejvíce používané: Combivir (ZDV+3TC) 189 pacientů Kaletra (LPV/r) 142 pacientů Stocrin (EFV) 96 pacientů Viread (TDF) 86 pacientů

Léčba: cART Význam a limity + Zlepšení individuální prognózy Prodloužení délky života Zlepšení kvality života – Špatná absorpce Toxicita a nežádoucí účinky Lékové interakce Rezistence viru Špatná adherence

Další opatření Profylaxe oportunních infekcí Vakcinace proti hepatitidám, event. chřipce, pneumokoku apod. Řešení nežádoucích účinků léčby Léčba koinfekcí - syfilidy (PNC), VH (IFN) Léčba oportunních infekcí Léčba dalších stavů ne-/souvisejících s HIV

Hospitalizace cca 100/rok, 10-15 velkých oportunních infekcí

Hospitalizace cca 100/rok, 10-15 velkých oportunních infekcí

HIV+ gravidní ženy Většina ze screeningu gravidních, menší část ví o HIV+ před otěhotněním Zvýšená péče a příprava na porod Zvedení profylaxe antiretrovirotiky nebo úprava cART Porod (per SC) a poporodní péče na Infekční klinice FNB Zástava laktace (inhibitorem prolaktinu – bromokryptinem)

Děti perinatálně exponované (1) = děti HIV+ matek Ošetření novorozence na infekční klinice Profylaktické podávání antiretrovirotika Umělá výživa Respektování výjimek v očkování Odběry materiálu ke kontrole NÚ profylaxe a diagnostiky (pupečníková krev, krevní obraz atd.) Po propuštění se předává do péče PLDD, ale zůstává v kontrolách ambulance na AIDS centru FNB

Děti perinatálně exponované (2) dítě se sleduje do 18 měs.

Děti perinatálně exponované (3) 65 porodů, narodilo se 67 dětí (2x dvojčata) do dispenzární péče se dostalo 69 dětí: 66 (95,7%) HIV negativní 3 (4,3%) HIV pozitivní

Expozice HIV Rizikové situace poraněním o kontaminovaný nástroj, např. píchnutí s o jehlu, zejména u zdravotníků, nebo neprofesionálním poraněním o pohozenou jehlu nebo ohrožováním kontaminovaným nástrojem kontaminací rány HIV infikovanou krví – u příslušníků záchranných jednotek, policistů, sportovců po rizikovém sexuálním styku – vaginálním či análním, např. po svléknutí prezervativu po znásilnění po rizikové nitrožilní aplikaci drogy

Expozice HIV Rozhodování o zahájení postexpoziční profylaxe Bere se v úvahu: Možnost HIV infekce u zdrojové osoby/ u známé HIV+ - infekčnost (VL HIV) Druh biologického materiálu, způsob expozice a velikost inokulace Nežádoucí účinky ART, přání užívat léky a cena léčby Podává se zejména při píchnutí se jehlou (0,3%)

Expozice HIV Podání postexpoziční profylaxe 2-3kombinace ART na 4 týdny, jiné léky než pacient Zahájit co nejdříve – do 2, max. 72 hod. Poskytnout poradenství (upozornění na nežádoucí účinky léčby, informace o eventuální primoinfekci, nutnost bezpečnějšího sexu po 3 měsíce) klinické a laboratorní sledování Hlášení AIDS Centru FNB

Preventivní aktivity Testování na HIV na vlastní žádost vyžádané lékařem před výjezdem do zahraničí vyžádané zaměstnavatelem

Vzdělávání Pregraduální vzdělávání Školení lékařů a sester v problematice HIV Publikace Granty Lékové studie

Minulost a budoucnost 22 let činnosti v ČR unikátního pracoviště Plánovaná restrukturalizace fakultních nemocnic (privatizace FNB) může ohrozit současný rozsah péče

… děkuji za pozornost …

… a přeji příjemný pobyt v Praze