Nevariceální krvácení do GIT radiologická diagnostika a léčba Hustý J., Boudný J. Radiologická klinika FNB a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno VALTICE 2013

Akutní krvácení do GIT Častá příčina hospitalizace, morbidity a mortality Rozlišujeme krvácení do horního a dolního GIT (Treitzovo ligamentum) Etiologie Horní GIT (častější) Vředová choroba, eroze 55-74% (Varixy 5-14%) Mallory-Weiss, Tu, aj. Mimo trávicí trubici (hemobilie, hemosuccus pancreaticus) Dolní GIT Divertikly 20-55% (častěji pravostranné kolon) Angiodysplasie 3-40% Tu, záněty 8-26% Angiografie. Krajina A., Hlava A..1999. Differential diagnosis of gastrointestinal bleeding. Lee EW, Laberge JM.Tech Vasc Interv Radiol. 2004 Sep;7(3):112-22. Review.

Za akutní závažné (masivní) považujeme krvácení vyžadující k udržení oběhové stability min. 4-6 krevních převodů během 24 hodin . Angiografie. Krajina A., Hlava A..1999. Acute gastrointestinal bleeding: emerging role of multidetector CT angiography and review of current imaging techniques. Laing CJ, Tobias T, Rosenblum DI, Banker WL, Tseng L, Tamarkin SW. Radiographics. 2007 Jul-Aug;27(4):1055-70. Review.

Akutní krvácení do GIT 1. Anatomie 2. Zobrazovací metody 3 Akutní krvácení do GIT 1. Anatomie 2. Zobrazovací metody 3. Endovaskulární léčba

Akutní krvácení do GIT 1. Anatomie

Viscerální tepny AA – anatomie: Truncus celiacus AMS AMI Aa. suprarenales Aa. renales Aa. testiculares (aa. ovaricae)

Truncus celiacus – anatomie I: Klasické anatomické uspořádání (truncus gastrohepatolienalis) se vyskytuje pouze v 55 – 65%. Relativně častá přítomnost stenoz (AS, Dunbarův syndrom)

Truncus celiacus – anatomie II: A.hepatica dextra z AMS - 14% A. hepatica sinistra částečně či zcela nahrazená větvemi z AGS – 25%

Truncus celiacus – anatomie III: A.hepatica comm. 1. A. hep. propria: a.hep.dx. – a.gastrica dx - a.cystica a.hep.sin. 2. AGD – zadní arkáda a. pankreatikoduodenalis posterior sup. - a. pankreatikoduodenalis inferior - AMS (zadní strana pankreatu) – zásobení hlavy pankreatu a duodena - přední arkáda (zásobení pyloru, hlavy pankreatu, duodena) a. pankreatikoduonenalis anterior superior - AMS !!! Obě arkády spolu anastomozují na více místech!!!, - a.gastroepiploica dextra (větve pro pylorus, dudodenum, žaludek)

Truncus celiacus – anatomie IV: AGS (A.gastrica sinistra) - Zadní větev komunikuje s a.gastrica dextra - Zadní i přední větev komunikují s a. gastroepiploica a s větvemi AL – aa. gastricae breves a s a. gastroepiploica sinistra AL (A. lienalis) A. pancreatica dorzalis (variabilní) A. pancreatica magna (uprostřed AL) Rami panceratici (po celé délce) Aa.gastricae breves (v celém průběhu) - Větvení pro slezinu velmi variabilní, z dolní větve odstupuje a. gastroepiploica sinistra A.phrenica inferior (55%)

AMS – anatomie: Zásobuje trávicí trubici od středního duodena až po lienální flexuru V prox. úseku anastomozuje s větvemi AGD (pankreatikoduodenální arkády) A. jejunales a ileales Odstupují z levé strany kmene AMS A. ileocolica Pokračování AMS po odstupu jejunálních větví (oblast ileocékální) A. colica media (c. transverzum) Odstup proximálně z pravé strany směrem k transverzu, anastomozuje jednak s a .colica dextra, jejíž odstup je variabilní a zásobuje c. ascendens a hepatální flexuru, jednak s a.colica sinistra z AMI v oblasti lienální flexury

Zásobuje trávicí trubici od lienální flexury po rektum AMI – anatomie: Zásobuje trávicí trubici od lienální flexury po rektum A. colica sinistra Lienální flexura a c. descendens A. sigmoidae A. rectalis superior Anastomozuje s rektálními arteriemi z AII

Důležité anastomózy:

Důležité anastomózy: Stenóza či uzávěr truncus celiacus (či AMS) Pankreatikoduodenální arkády (AGD – AMS)

Těsná stenosa tr.coeliacus

Důležité anastomózy: Stenóza či uzávěr truncus celiacus (či AMS) Pankreatikoduodenální arkády (AGD – AMS) Uzávěr A. hepatica propria A.gastrica sin (tr.coeliacus) - A. gastrica dx . (A.hep.dx) Uzávěr A. lienalis A. gastroepiploica dx. ( AGD) - A.gastroepiploica sin (A.lienalis) Drummondova a Riolaniho anastomóza –mezi a.colica media a sinistra – mezi AMS a AMI ( a. colica media a sinistra) – často patrná u stenózy či uzávěru AA

Akutní krvácení do GIT 2. Zobrazovací metody

Zobrazovací metody Endoskopie Zobrazovací metody První volba DSA CTAG Horní GIT - GFS (sensitivita 92-98%) Dolní GIT - kolonoskopie (sensitivita do 67%, nutná příprava ) Nevyšetřitelnost většiny tenkého střeva (akutně) Zobrazovací metody DSA CTAG Scintigrafie Acute gastrointestinal bleeding: emerging role of multidetector CT angiography and review of current imaging techniques. Laing CJ, Tobias T, Rosenblum DI, Banker WL, Tseng L, Tamarkin SW. Radiographics. 2007 Jul-Aug;27(4):1055-70. Review.

Scintigrafie Značené erytrocyty 99mTc Výhody Nevýhody Neinvazivita, bez nutnosti přípravy Vysoká senzitivita i u intermitentních krvácení Nevýhody Dlouhá doba vyšetření Špatná detailní anatomická lokalizace Dostupnost Použitelnost u akutních případů omezená Acute gastrointestinal bleeding. Zuckier LS.Semin Nucl Med. 2003 Oct;33(4):297-311. Review.

DSA Schopna detekovat krvácení od cca 0,5ml/s Sensitivita 63-90% pro horní GIT a 40-80% pro dolní GIT Možnost použití CO2 Výhody V případě průkazu možnost intervence Nevýhoda Invazivní metoda - s možnými vedl. komplikacemi Zobrazí jen aktivní krvácení Vyšší personální a časová náročnost Náročnější na spolupráci pacienta, pohybové artefakty Angiografie, Krajina A., Hlava A., 1999 Acute gastrointestinal bleeding: emerging role of multidetector CT angiography and review of current imaging techniques. Laing CJ, Tobias T, Rosenblum DI, Banker WL, Tseng L, Tamarkin SW. Radiographics. 2007 Jul-Aug;27(4):1055-70. Review.

CTAG Vývoj multidetektorových přístrojů Senzitivita nyní srovnatelná s DSA (od 0,5 ml/s) Průkaz extravazátu k.l. v lumen (!odlišení sycení mukosy u kolabovaných kliček!) Výhody Neinvazivní Přesná anatomická lokalizace i vzhledem k okolním strukturám, možnost určení i příčiny krvácení Zmapování kompletního řečiště (přítomnost stenos, variant) a následně i zkrácení event. endovaskulárního výkonu Nevýhody Bez možnosti okamžité intervence Zobrazí pouze aktivní krvácení Nemožnost zobrazení extravazátu v případě předešlého kontrastního obsahu v GIT Acute massive gastrointestinal bleeding: detection and localization with arterial phase multi-detector row helical CT. Yoon W, Jeong YY, Shin SS, Lim HS, Song SG, Jang NG, Kim JK, Kang HK. Radiology. 2006 Apr;239(1):160-7. Epub 2006 Feb 16. The role of computerized tomography in the evaluation of GI bleeding following negative or failed endoscopy:A review of current status. Stunell H. et al.. J Postgrad Med April 2008 Vol 54

Lokalizace zdroje krvácení pomocí CT angiografie CTAG výsledky Lokalizace zdroje krvácení pomocí CT angiografie Sensitivita 89% Specificita 85%   Wu LM, Xu JR, Yin Y, Qu XH. Usefulness of CT angiography in diagnosing acutegastrointestinal bleeding: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2010 Aug21;16(31):3957-63. PubMed PMID: 20712058.

CT AG technika vyšetření Nativ (odlišení denzního obsahu v lumen) Postkontrastně 100 ml k.l.i.v. (370-400), rychlost 4,5-5 ml/s Bolus tracking (abdominální aorta subfrenicky, diference cca 130) Pozdní skeny MPR a MIP rekonstrukce

CTAG kazuistika Pacient 68 let, melena, opakované transfuse, v anamneze vícečetné operace pro VCHGD Na GFS susp. zdroj v obl. D2, neúčinná endoskopická léčba Extravazát v obl. D2 v těsné blízkosti AGD Konzultace gastroenterologa a chirurga - dop. endovaskulární řešení

CTAG kazuistika Pacient 70 let, masivní enterorrhagie Endoskopické vyšetření nevýtěžné Objemná (70cm) herniace kolon do pravého hemithoraxu, masivní divertikulosa Krvácející divertikl Chirurgické řešení 25

Akutní krvácení do GIT Zobrazovací metody diagnostika – shrnutí CTAG V případě nevýtěžnosti endoskopie zobrazovací metoda první volby Dostatečná sensitivita V případě pozitivního nálezu přesné zmapování místa krvácení a anatomických poměrů (zkrácení následného intervenčního výkonu) DSA V případě pozitivního nálezu na CTAG (Event. metoda volby v případě masivního krvácení a oběhové nestability) Scintigrafie Detekce nepravidelného, intermitentního krvácení GI Bleeding – Update on CTA and diagnostic angiography, Prokop M., CIRSE 2008 Triage and logistics in GI bleeding T. Cleveland, CIRSE 2008

Akutní krvácení do GIT 3.Endovaskulární léčba

Endovaskulární léčba Indikace a kontraindikace Závažné akutní krvácení do GIT Endoskopicky neřešitelný zdroj krvácení (Endoskopicky neobjasnitelný zdroj krvácení) Multidisciplinární (gastroenterolog, radiolog, chirurg) Kontraindikace Pouze relativní Standardní kontraindikace angiografických vyšetření (zjm.koagulopatie)

Endovaskulární léčba Technické provedení Standardní přístup cestou A.fem.comm Volitelně přehledná břišní angiografie Selektivní katetrizace nepárových viscerálních větví, lokalizace zdroje krvácení Superselektivní katetrizace mikroinstrumentariem Embolizace Mikrospirály Spongostan PVA částice (Tkáňová lepidla - vyšší riziko ischemie) Infuse vasokonstrikčních látek vzhledem k časté recidivě krvácení používaná minimálně

Endovaskulární léčba specifika Horní GIT Rozsáhlé variabilita a možnosti kolateralizace v povodí tr.coeliacus – AMS Menší riziko ischemie při embolizaci Nutná embolizace metodou „pasti“

Endovaskulární léčba specifika Dolní GIT Větší podíl terminálních větví Vysoké riziko ischemizace a následných komplikací po embolizaci Nutná co nejselektivnější embolizace

Endovaskulární léčba výsledky Horní GIT Technická úspěšnost: 93% Klinická úspěšnost : 67% Dolní GIT Technická úspěšnost: 95% Klinická úspěšnost : 76% Weldon DT, Burke SJ, Sun S, Mimura H, Golzarian J. Interventional management of lower gastrointestinal bleeding. Eur adiol. 2008 May;18(5):857-67. Epub 2008 Jan 8. Review. . Loffroy R, Rao P, Ota S, De Lin M, Kwak BK, Geschwind JF. Embolization of Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage Resistant to Endoscopic Treatment: Results and Predictors of Recurrent Bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Mar 16. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 20232200

Endovaskulární léčba komplikace Horní GIT Duodenální ischemie (méně než 7%) Vyšší riziko u pacientů po předešlém chir.výkonu či radioterapii Embolizace hlavní hepatální arterie (dislokace spirálek) Dolní GIT Střevní ischemie Lehká 10% (přechodná lehká bolest, asymptomatická stenosa) Těžká 2% (symptomatická stenosa, střevní infarkt) Standardní komplikace AG výkonů a kontrastních vyšetření Funaki B. Superselective embolization of lower gastrointestinal hemorrhage: a new paradigm. Abdom Imaging. 2004 Jul-Aug;29(4):434-8. Epub 2004 Mar 18. Review Weldon DT, Burke SJ, Sun S, Mimura H, Golzarian J. Interventional management of lower gastrointestinal bleeding. Eur Radiol. 2008 May;18(5):857-67. Epub 2008 Jan 8. Review

Endovaskulární léčba kazuistika I. Muž, 59 let Recidiva krvácení z duodenálního vředu po endoskopickém ošetření

Endovaskulární léčba kazuistika II. Muž, 82 let, divertikulóza, recidiva krvácení do dolní trávicí trubice po roce, kdy provedena embolizace krvácení z divertiklu c. descendens

Endovaskulární léčba kazuistika III. Muž, 57 let, inoperabilní Tu rekta, opakované masivní krvácení, proctorrhagia

Akutní krvácení do GIT Endovaskulární léčba - shrnutí Akutní závažné krvácení do GIT Metoda volby v případě selhání konzervativní a endoskopické terapie Odlišný přístup v horním a dolním GIT Vysoká technická úspěšnost Relativně nižší klinická úspěšnost v případě horního GIT (rebleeding) Nízký výskyt komplikací

Děkuji za pozornost.