Průjmy – dehydratace u dětí 4. ročník pediatrická propedeutika

Průjem Frekventní vyprazdňování stolice řídké konzistence

Závislost konzistence stolice na věku Novorozenci - do 3. dne po narození stolice vazké konzistence - tmavě zelená = smolka (mekonium). Smolka obsahuje spolykané částice plodové vody, střevních epitelií a součásti žluče. Další 2 dny je stolice přechodná Plně kojené dítě - stolice zlatožluté barvy, masťovité konzistence, kyselého zápachu a reakce. Kojenci mají oproti dospělému stolice řidší, frekventnější Uměle živený kojenec - stolice formovaná nebo kašovitá, světle nebo tmavě hnědá, typicky páchne a má alkalickou reakci, většinou 1-2 denně.

Konzistence stolice Dle obsahu vody Obsah vody závisí Při 75% obsahu vody je tuhá Při 90% obsahu vody je tekutá Obsah vody závisí na motilitě střevní (motorický průjem) sekreci (sekreční průjem) resorpci (resorpční průjem)

Fyziologie Voda a soli se resorbují v tlustém střevě, obsah tlustého střeva se posunuje peristaltickými pohyby, které jsou stimulovány parasympatickými nervovými vlákny. Defekační reflex – je vrozený, vyvolán distenzí rekta. U starších dětí bývá defekace podmíněným reflexem, užití břišního lisu a uvolnění sfinkteru ovládáno vůlí Pasáž GIT trvá 15 hodin u přirozeně živených dětí, u uměle živených 20-24 hod, u dospělých 40-48 hodin

Rozdělení vody v těle Plazma (6%) Interstitiální tekutina (19%) ECT (20-50%) Transcelulární tekutina (2-3%) (mok, pleurální tek., kloubní) Celková tělesná voda (60-80%) ICT (30-40%)

Bakteriální flóra – vývoj u dítěte V děloze u plodu je GIT sterilní, během porodu průnik bakterií do úst, nosohltanu a konečníku, potravou 2. den do tenkého a tlustého střeva Osídlení – acidofilní kmeny bacilů, E. coli, stafylokoky, streptokoky, pneumokoky Při kojení převládne bifidogenní flora – vliv na vývoj nespecifické imunity

Obranné mechanizmy Osobní hygiena Acidita žaludku Střevní mikroflóra Střevní motilita Specifické imunologické mechanismy (IgA)

Patogenicitu bakterií ovlivní: Schopnost adherence ke slizničnímu povrchu produkce exotoxinu průnik do epiteliální výstelky střeva schopnost pronikat dále do sliznice – hematogenní rozsev Mezi potencionální patogeny patří: Proteus sp., Pseudomonas sp., Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Staphylococcus aureus, Yersinia enterocolitica

Akutní průjmová onemocnění Nejčastější po respiračních onemocněních v časném věku. Infekce: Viry – rotaviry, adenoviry, coxackie, influenza, Bakterie – salmonelly, shigelly, campylobacter, E. coli dyspeptické, stafylokoky Toxiny – clostridiový, stafylokokový, E.coli enterotox. Kvasinky – komplikace ATB léčby, imunosuprese Paraziti – Giardia lamblia, Entamoeba histolytica Atypické patogeny – yersinie

Neinfekční průjmy Dietní chyby Malabsorpční syndrom Kvantitativní Kvalitativní Malabsorpční syndrom Celiakie, intolerance bílkoviny KM, deficit disacharidáz, laktázy

Jiný název pro gastroenteritis kojenců Dyspepsia simplex: bez dehydratace, bez metabolického rozvratu toxica: s dehydratací + metabolickým rozvratem Dyspeptické E.coli: kmeny: e- patogenní, e- toxigenní, e- invazivní, e- hemoragický (verotoxigenní), e-agregativní

Klinické příznaky – průjmové onemocnění Dány stupněm dehydratace organismu Spotřeba vody a elektrolytů je u dětí pro intenzivní metabolismus mnohonásobně vyšší než u dospělých U dospělých 6% celkové tělesné hmotnosti U kojence 25% celkové tělesné hmotnosti U kojence při náhlé ztrátě vody hrozí metabolický rozvrat – dehydratace – šok. Rozdílný průběh onemocnění je u dosud zdravého eutrofika a u dystrofika

Obecné příznaky dehydratace Úbytek tělesné hmotnosti Suché sliznice, kůže Snížený kožní turgor Vkleslá fontanela u kojence Halonované oči Oligurie Změna chování - apatie Tachykardie

Typy dehydratace Izotonická (u průjmů nejčastější) ztráta vody i iontů, ECT je izotonická, Na v séru norm.: 130-145 mmol/l Hypotonická Na v séru‹130 mmol/l, Hct zvýšen, buňky ohroženy edémem zejména CNS při poklesu ‹120 mmol/l Na v séru – porucha vědomí, křeče Také u :chron. renální postižení, Adissonova nemoc, jaterní cirrhóza, iatrogenně

Typy dehydratace Hypertonická Na v séru ›150 mmol/l, příčinou i podávání koncentrované mléčné stravy Léčba pozvolná – nebezpečí dysekvilibračního syndromu: hladina Na v séru nemá klesat rychleji než 1 mmol/l/hod. Léčba: infuze solné roztoky dle věku dítěte, u kojence neklesat na ředění ½, u větších 2/3 – nikdy ne samotnou glukózu ! Další příčiny: diabetes insipidus, Cushingův syndrom

Stupně dehydratace dle hmotnostního úbytku Lehká: úbytek ‹ 5%, klinicky: častější stolice, nechutenství, mrzutost, neklid, subfebrilie terapie: čaj, glukózo-elektrolytové soluce: WHO roztok, Kulíšek, odvary (rýžový, mrkvový), krátce bezmléčná strava nebo ředěné mléko nebo Nutrilon Low Lactose, probiotika. kojení nevysadit!

Stupně dehydratace dle hmotnostního úbytku Střední: úbytek 5-10%, klinicky: halonované oči, snížený turgor, vkleslá VF, oschlé sliznice – červené, chladná akra, hypoventilace, tachykardie – posléze hypotenze, mělký puls periferie, snížený kapil. návrat terapie: tekutiny i.v. – intraosseálně – dle schématu

Stupně dehydratace dle hmotnostního úbytku úbytek › 10%: až hypovolemický šok úbytek 15-20% váhy často porucha CNS, renální selhání a vystupňované znaky 2 stádia

Laboratorní vyšetření: S- Na, K, Cl, Urea, kreatinin, osmolalita séra, acidobazická rovnováha; KO+Hct, glykémie, moč + sp. váha Nutná další vyšetření: diuréza - puls - TK Osmolalita séra orientačně = (Na+K) x 2 + glukóza + urea Norma 285 – 295 mosm/kg

Dehydratace – parenterální terapie Množství potřebných tekutin dle hmotnosti: na prvních 3-10 kg – 100 ml /24 hod na dalších 10-20 kg – 1000 ml + 50 ml na každý kg nad 10 kg více než 20 kg – 1500 ml + 20 ml na každý kg nad 20 kg tělesné hmotnosti Rychlost infuze – dle stavu – šokový: 20 ml/kg/30min - dále dle perfúze tkání

Dehydratace – substituce iontů Množství Na: (135 – Na zjištěné u pacienta) x váha v kg x 0,6 hradíme pouze polovinu dávky Denní potřeba (dle váhy dítěte/den) Na+ – prvních 10 kg – 2-4 mmol/kg, dalších 10 kg 1-2 mmol/kg, dále 0,5-1 mmol/kg K+ – prvních 10 kg – 1,5-2,5 mmol/kg, dalších 10 kg 0,5-1,5 mmol/kg, dále 0,2-0,7 mmol/kg

Roztoky pro i.v. rehydrataci 1/1 FR – fyziologický 150 mmol/l Na i Cl ½ roztok – „poloviční“ 75 mmol/l Na, Cl – zbytek 5% Glukóza (5 gramů glukózy ve 100 ml) Ringer roztok (NaCl, KCl, CaCl) Hartmann roztok 1 M NaCl (1 ml = 1 mmol) = 5,85% roztok NaCl 1 M KCl = 7,5% KCl 1 M HCO3 = 8,4% NaHCO3

Acidobazická rovnováha – poruchy: sledovat pH –pCO2- HCO3 Metabolická alkalóza: pH ›7,44 ↑HCO3 opakované zvracení (pylorostenóza), odsávaní žaludku, ztráta chloridů a současně často i hypokalémie léčba: izotonický 1/1 FR + dodání mol. KCl Respirační alkalóza: pH ›7,44 ↓pCO2 při hyperventilaci (pokles pCO2): hysterie, otrava salicyláty, UPV -(příznaky tetanie) Respirační acidóza: pH ‹7,3 ↑pCO2 vylučování CO2 plícemi sníženo (pneumonie, asthma bronchiální, postižení CNS) – klinicky dyspnoe, snížení pH

Acidobazická rovnováha - poruchy Metabolická acidóza: pH ‹ 7,3; ↓HCO3 časté příčiny mimo průjmová onemocnění: diabetická ketoacidóza, renální insuficience

Korekce metabolické acidózy podáním bikarbonátu NaHCO3 Množství HCO3 = BE x váha x 0,3 počet ml mol NaHCO3 ke korekci Hradíme 1/3 – max. ½ vypočteného množství HCO3