Eduard Kasal ARK FN a LFUK Plzeň 16. Minářův den 23. květen 2014 Aktuální témata KPR Eduard Kasal ARK FN a LFUK Plzeň 16. Minářův den 23. květen 2014

Mechanická srdeční masáž Přínosná metoda běžně užívaná v přednemocniční i nemocniční KPR Extrakorporální kardiopulmonální resuscitace (ECCPR, ECPR, český ekvivalent EKPR?)

Kazuistika Žena, 52 let, negativní anamnéza NO: 1 den kolapsové stavy Čas 0: výzva RZP - kolaps Čas 0:48: přijetí na UP – šok, neměřitelný TK a SpO2, P 140/min., porucha vědomí Čas 0:53: zástava oběhu, KPR, LUCAS Echo srdce v průběhu KPR: masivní plicní embolie Léčba: KPR, heparin 10 000 IU, rtPA 50 mg Komplikace: Při KPR: narůstající objem břicha Čas 1:43: USG hemoperitoneum 1000 ml pokus o částečnou reverzi trombolýzy (tranexam. kys, fibrinogen, PCC, protamin)

Vývoj stavu na emergency refrakterní asytolie Čas 2:18 - po dohodě kardiologa a kardiochirurga V-A ECMO Čas 3:13 - USG hemoperitoneum 2-2,5 l, susp. ruptura sleziny Léčba: zevní komprese břicha (pánevní pás) Intenzivní léčba ŽOK Čas 4:10 - ROSC, postupný weaning z ECMO (2 hodiny) částečná stabilizace stavu, umožňující převoz na CT Zevní komprese na břicho( byl to pánevní fixátor?) Překlep „ setřelá sdtruktura mozku“

Čas 4:10 - CT břicha a mozku Masivní hemoperitoneum, zdroj susp. v S4 jater Indikována laparotomie Korekce těžké koagulopatie, která neumožňuje operaci

Vstupní náběr po trombolýze 6,98 Červené elipsy překrývají sousední řádky, nešly by zmenšit?

Čas 7.50 - Operace - laparotomie Evakuace hemoperitonea Tamponáda jater (8 TU EBR, 8 TU FFP)

Management život ohrožujícího krvácení dle protokolu EBR 25 TU FFP 24 TU Trombo 5 TU Fibrinogen 20 g Ocplex 12 000 IU rfVIIa 16 mg Ca-gluconicum 40 ml + CaCl2 40 ml Zahřívání, agresivní korekce acidózy TxA – CRASH2 Protamin 2 kIU Opravdu bylo jen 1200IU Ocplexu?

Čas 8:28 - Kontrolní CT mozku

Další průběh Nezvladatelná koagulopatie CT mozku: infaustní nález Čas 18 - Exitus letalis Zvážit, zda uvést další obr. s uvedením pitevního nálezu + event.další obr. se zobrazením v literatuře uvedených komplikací v souvislosti s použitím LUCASe

Léčebné náklady 18 hodin trvající hospitalizace Celkové náklady: 796 000,- Kč ECMO: 291 308,- Kč

Úvod k tématům a k diskusi Mechanická srdeční masáž LUCAS AutoPulse Pístový masážní přístroj (piston) ECCMO

Mechanická srdeční masáž (MSM) Zlepšuje ETCO2, CO, CBF, MAP a neurologický outcome KPR během PCI Zlepšuje kvalitu KPR během převozu Umožňuje defibrilaci bez nutnosti přerušení srdeční masáže

LUCAS Při mechanické srdeční masáži pomocí LUCAS je incidence a rozsah poranění srovnatelný s masáží manuální Jeden nemocný měl 4 cm rupturu jater Smekal D. et al. Resuscitation 80 (2009) 1104-1107

Mechanická srdeční masáž Použití MSM (AutoPulse) oproti manuální masáži srdce během leteckého transportu: Zvýšení počtu ROSC ze 7% na 30,6% Zvýšení počtu propuštěných z nemocnice z 2,3% na 6,1% Omori K. et al. Resucitation 84 (2013) 1045-1050 U dospělých s OHCA není signifikantní rozdíl mezi nemocnými léčenými MSM a nemocnými s manuální srdeční masáží Srovnatelný neurologický stav Rubertsson s et al JAMA. 2014;311(1):53-61.

Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECCPR) Morris 2004: Je pohotové použití ECMO k urgentní podpoře oběhu u nemocných se zástavou oběhu rezistentní ke konvenční KPR.

ECCPR : AHA 2010:   Když k NZO dojde ve vysoce specializovaném zařízení, např. ICU s vypracovaným léčebným protokolem a předpokladem rychlého zahájení ECPR. Nejsou důkazy pro jakýkoliv práh trvání KPR, po jehož uplynutí by přežití s ECCPR bylo nepravděpodobné.

Indikaci ECCPR neřeší Guidelines 2010: Indikační kritéria Reverzibilní příčina Věk: < 75-80 < 65 roků Délka KPR 10-30 min. Zastižená NZO Specializovaná centra Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3): 121–128

Indikace Part 10 PALS summary Circulation: ECCPR může být zvážena u případů extrémního podchlazení (<30°C) u dětí se zástavou oběhu mimo nemocnici ve vhodném přiměřeně vybaveném zařízení…

Výsledky studií s ECCPR Příznivé výsledky některých studií prezentují ECMO jako téměř standardní postup při protrahované KPR …"kdo nemá ECMO, nemůže správně poskytovat KPR… Riziko: U laické veřejnosti - prosazování metod ECMO u pacientů s KPR spojeno s rizikem nereálného očekávání míry přežití a/nebo výsledného stupně neurologického výsledku.

Závěry ECCPR pro klinickou praxi Kasal Eduard Rokyta Richard Hromádka Milan

Proč tato pro klinickou praxi důležitá debata? Drahá, vysoce selektivní metoda Sporný přínos pro přežití Dostupná pouze na náležitě vybavených pracovištích Není dostupná obecně pro všechny pacienty splňující indikační kritéria (existují?) Potřeba rychlejšího rozhodování, indikační rozvahy často trvají 20 – 60 minut, což je u KPR velice dlouho. Lze definovat alespoň některá indikační kritéria?

Nové selektivní léčebné metody Při rozhodování zda nové technologie jako ECMO mají být zařazeny do běžné klinické praxe, je třeba zvážit : důkazy o medicínské účinnosti metody efektivitu využití cenových nákladů jejich konečný finanční dopad. Jen tak lze efektivně využít zdroje ke skutečnému zkvalitnění péče o nemocné.

Současná indikační kritéria kardiovaskulárního centra FN Plzeň Věk < 70 let Trvání KPR ≤ 60 minut Zastižená zástava oběhu Kvalitně prováděná KPR

Refrakterní srdeční zástava - VA ECMO Indikace: Indikace: Srdeční zástava v nemocnici Monitorovaná srdeční zástava Srdeční zástava u otravy Prokazatelně kvalitní KPR zahájená bez prodlevy Cíl: překlenutí kritického období k: Uzdravení Dalšímu rozhodnutí Intervenci (KCH, PCI, ablace KT) Implantaci krátkodobé podpory (LVAD) Implantaci dlouhodobé podpory (LVAD) Transplantaci srdce Nevratné poškození mozku Nekontrolovatelné krvácení Malignita Kontraindikace:

ECMO – refrakterní srdeční zástava prediktory prognózy Věk (> 70 let) No-flow (> 5 min) Délka KPR (> 30 min) pH (< 6.9) Laktát (> 16.3 mmol/L) Negativní fibrilace komor nemocniční zástava Pozitivní Assad Haneyaa,∗, Alois Philipp, Claudius Dieza, Resuscitation 83 (2012) 1331– 1337

Závěry ECCPR pro praxi stanovisko ČRR, ČSIM, ČSARIM Použití metod ECCPR může být v jednotlivých případech spojeno s lepším klinickým výsledkem. Současný stav vědeckého poznání nepřináší dostatek argumentů k zahrnutí metod ECMO do rutinních postupů KPR. Metoda není běžně dostupná.

Závěry ECCPR pro praxi stanovisko ČRR, ČSIM, ČSARIM Použití ECCPR v průběhu KPR musí být považováno nadále za ne standardně prováděnou metodu, jejíž použití je vyhrazeno pouze pro specializovaná pracoviště. Současný stav vědeckého poznání neumožňuje formulovat optimální cílovou skupinu pro použití ECMO v průběhu KPR.

Závěry ECCPR pro praxi ECCPR není zatím standardní metodou Nelze její použití po zdravotnickém zařízení vyžadovat. ECCPR u refrakterní NZO je možné zvážit u nemocných s vyšší pravděpodobností přežití: NZO v nemocnici NZO došlo mimo nemocnici v přítomnosti zachránců ZZS, kdy KPR je zahájena bez prodlení intoxikace…

Závěry ECCPR pro praxi Pokud se na indikaci ECCPR myslí u NZO mimo nemocnici - převoz za probíhající kvalitní KPR do vybaveného centra, kde stav nemusí vyústit v ECCPR Pouze některé lokality Ve specializovaných kardiovaskulárních centrech již není zavedení ECMO u refrakterní srdeční zástavy experimentálním postupem Možná další vývoj povede k iniciativě na vytvoření sítě "cardiac arrest centers"

Take home message: Při přednemocniční KPR u NZO, kde je suspektní primární kardiální příčina a kde jsou dostupné prostředky pro pokračování KPR během transportu, neprodlužujte KPR na místě zásahu. Převoz na kardiovaskulární centrum, je-li v dosahu Na urgentním příjmu při hlášení nemocného s KPR při pravděpodobné primárně kardiální příčině, volat ihned kardiologa.

Kasal Eduard Bosman Roman Sviták Roman Shrnutí výhod, potenciálních rizik a opatření k bezpečnému použití mechanické srdeční masáže Kasal Eduard Bosman Roman Sviták Roman

Mechanická srdeční masáž (MSM) výsledky nových studií Con: Nasazování přístroje méně zkušeným personálem UP trvá dlouho  dlouhý no- flow interval (122 sec.) Huang EPC et al. Resuscitation 84 (2013) 1208-1213 Pro: Signifikantní snížení no-flow intervalu při použití MSM zkušeným týmem důlních záchranářů Ong MEH et al. Resuscitation 80 (2013) 508-514

Shrnutí poznatků z užití MSM V přednemocniční péči (Sviták): Umožňuje řadu paralelních výkonů – volné ruce Účinná KPR při transportu Důležitost nácviku nasazení - < 1 minuta ???

Shrnutí poznatků z užití MSM Na urgentním příjmu (UP) - (Bosman): Se zavedením rutinního používání Lucase ZZS PK došlo téměř k dvojnásobnému vzestupu počtu nemocných s NZO dopravených na UP r. 2009 72 r. 2013 132 Přitom došlo k poklesu úspěšnosti KPR na polovinu r. 2009 40% GCS 15 r. 2013 24% GCS 15 Nárůst mrtvě přivezených po/s KPR na UP > dvojnásobek 2009 21 2013 49

Shrnutí poznatků z užití MSM Na urgentním příjmu (Bosman): Opatření Na ER výměna jen horní části Lucase, deska pod nemocným zůstává, kratší přerušení masáže. Časná aktivace kardiologa. Stálé zdokonalování týmové spolupráce. V indikovaných případech zvažováno ECMO.

Shrnutí poznatků z užití MSM Na urgentním příjmu (Bosman): Negativa: Větší pracovní zátěž pro stejné množství personálu. Větší psychická zátěž při zhoršujících se léčebných výsledcích pro relativně malý kolektiv UP. Problémy s umístěním nemocných na JIP (nedostatek místa na JIP). S nárůstem počtu ošetřených se zvyšují i náklady pracoviště.

Shrnutí poznatků z užití MSM Na urgentním příjmu (Bosman): Doporučení pro přednemocniční resuscitaci Zkrátit dobu resuscitace na místě události, časný transport i za pokračující resuscitace. Správně a včas používat MSM Dodržovat indikace k zahájení KPR. Není-li KPR indikovaná, lze ji označit za dystanázii. Dystanázie = zadržená smrt - je důsledkem uplatňování postupů vítězné medicíny u umírajícího pacienta vyžadujícího paliativní péči

MSM – závěry pro klinickou praxi MSM (LUCAS) poskytuje velice efektivní komprese hrudníku a řadu již zmíněných výhod při KPR Pracuje bez únavy & U menších a drobnějších nemocných může hloubka stlačení hrudníku představovat až 50% výšky hrudníku  potenciální riziko poranění hrudníku, parenchymatózních orgánů (pitevní nálezy) „Masáž typu bucharu“ Nelze upravit hloubku komprese

MSM – závěry pro klinickou praxi Důležité: správné umístění a nastavení pístu vzhledem k hrudníku = prevence poranění Potenciální riziko poranění u nemocných s hemokoagulační poruchou

MSM – Také home message Neužívat LUCAS ani jiné formy MSM z rozpaků u stavů, kde by se KPR normálně ukončila. MSM nejsou indikovány při převozu umírajících nebo zemřelých, u kterých by se KPR nezahajovala a manuální masáž neprováděla.