Distres plodu. ST analýza fetálního EKG plodu za porodu Distres plodu. ST analýza fetálního EKG plodu za porodu. Švédské klinické zhodnocení a současné české možnosti a zkušenosti. A.Roztočil, M.Kučera Gynekologicko – porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava Katedra zdravotnických studií, Vysoká škola polytechnická v Jihlavě Kritické stavy v porodnictví 2008, IKEM, Praha, 6.12.2008

Současná situace Přesné stanovení hypoxie plodu za porodu – velká výzva současného porodnictví Současné metody intrapartálního monitoringu plodu přesné nejsou Stetoskop – již historie a muzea porodnictví Kardiotokografie – vysoká senzitivita, nízká specificita stanovení hypoxie plodu Stanovení pH – invazivní metoda stanovující pouze aktuální stav plodu Intrapartální fetální pulzní oxymetrie – nebyl prokázán pokles S.C. ST analýza. Není to ta kýženě hledaná metoda ??

ST analýza Studie na zvířatech a lidech – intrapartální hypoxemie mění tvar fetální ekg křivky Zvýšení T vlny Bifazicita ST úseku 2 současně aplikované metody v 1 přistrojí CTG a ST analýza Počítačově zpracovaná data odstraňují pochybnosti v hodnocení výsledků. 2 hlavní cíle metody Odstranění hypoxicko – ischemického poškození mozku plodu Vyloučení „defenzivní medicíny“ – zvyšování porodnické operativy (S.C.)

Klinické potvrzení validity metody The Plymouth RCT, Westgate et al, 1993, 2 400 případů, použití CTG + ST snižuje frekvenci C.S. o 46% pro fetální distres bez zvyšování rizika hypoxie novorozence. The European Community descriptive multicenter trial, Luzietti et al, 1999. Použití modelu STAN 8801 – komputerizovaný zisk dat, digitální zisk signálu. The Swedish RCT, Amer Wahlin et al, 2001, průkaz schopnosti CTG + ST snížit frekvenci metabolické acidózy novorozenců 12 Nordic labour wards, Amer Wahlin et al, 2002, identifikace vystavení intrapartální hypoxii pomocí patologie T/QRS poměru.

Cíle současných čtyř níže uvedených švédských prací Zhodnotit, zdali rozšíření CTG o analýzu ST úseku zvýší schopnost detekce intrapartální hypoxie a tím možnost adekvátní reakce v případech hypoxie a metabolické acidózy. Analyzovat změny v rutinní porodnické péči po zavedení STAN Test hypotézy, že CTG + ST odhalí případy intrapartální acidózy se stejnou přesností jako CTG + FBS

Paper I Stan in clinical practice Paper I Stan in clinical practice. The outcome of 2 years of regular use in the city of Gothenburg, Norén et al, Am. J. Obstet. Gynecol, 2006 Prospektivní studie, 2 roky STAN S 21 4 830 z 14 687 termínových těhotenství Meziroční nárůst použití STAN: 28,1% - 37,7% Redukce metabolické acidózy z 0,76% na 0,44% Frekvence HIE 0,55%o Frekvence operačních porodů se nezměnila

Paper II STAN, a clinical audit: the outcome of 2 years of regular use in the city of Varberg, Sweden, Wellin et al, Acta Obstet . Gynaecol, 2007 Analýza zavedení STANu v okresní nemocnici Retrospektivní studie (2004, 2005) 1 875 z 3 193 porodů (59%) Snížení frekvence akutních S.C. z 1,51% na 0,27%.. Snížení frekvence S.C. z indikace fetálního distresu z 6,7% na 3,5% Frekvence metabolické acidózy 0,5%. Práce prokazuje vhodnost rutinního použití STAN v okresní, neuniverzitní porodnici

Paper III Fetal scalp pH and ST analysis of the fetal ECG as an adjunkt to CTG. A multi-center, observational study, Luttkus et al., J. Perinat. Med., 2004 Multicentrická studie 8 univerzitních center Cíl: zhodnocení vztahu mezi pH z hlavičky plodu a CTG + AS jako indikátoru intrapartální hypoxie u plodu porozených v ternímu s poporodní acidózou 6 999 termínových porodů monitorovaných STAN S 21 911 odběrů pH z hlavičky Závěr: CTG + STAN poskytuje přesné informace o intrapartální hypoxii plodu podobné těm získaných stanovením pH z hlavičky plodu.

8 univerzitních pracovišť Návaznost na předchozí studii – Paper III Paper IV Fetal scalp pH and ST analysis of the fetal ECG as an adjunkt to cardiotocography to predict fetal acidosis in labor. A multi-center, case controlled study. Norén et al., J. Perinat. Med. 2007. 8 univerzitních pracovišť Návaznost na předchozí studii – Paper III CTG + STAN identifikuje patologii stavu plodu za porodu obdobně jako stanovení pH z hlavičky plodu ale na konzistentnějším základě. Výskyt CTG + STAN změn je přímo úměrný úrovni acidózy za porodu

Filozofie STAN – Švédsko. Nízká specificita CTG záznamu. Získat více informací o nitroděložním stavu plodu, hypoxie Snížení frekvence „zbytečně provedených císařských řezů“. Snížení frekvence hypoxických novorozenců. Kombinace CTG a ST analýzy. Získat informace o stavu oxygenace plodu. Metoda založena na diagnostice hypoxie myokardu.

Filozofie STAN v ČR Odstranit negativa IFPO – mobilita senzoru, dyskonfort pro rodičku, obtížné vstupování hlavičky při zavedeném senzoru. Dlouhodobý monitoring u chronických intrapartálních rizik. Kombinace IFPO a STAN. Posunout se o krok před IFPO.

Současná situace v ČR 10 pracovišť – většinou nedostatečné zkušenosti s metodou. Doba používání STAN – max. 4 roky. Součást vybavení perinatálního centra (Vyhláška MZČR) 2 grantem podpořené projekty IGA MZ ČR – pozitivní závěry. ECPM, Praha 24. – 27.5.2006, sponzorované sympozium fy Neoventa.

Medicínské závěry Memento: IFPO – spíše pro akutní stavy. STAN – dlouhodobé sledování u rizikových porodů. STAN snižuje % ukončení porodů per S.C. z indikace intrapartální hypoxie plodu Vysoká specificita metody. Kombinace metod – CTG, IFPO, STAN – více informací o stavu plodu. STAN – technicky náročná metoda – nutné další zjednodušení. Další edukace lékařů a porodních asistentek.

A nakonec Doba ke stanovení definitivního ortelu nad STAN v ČR ještě neuzrála. Není jednotný názor na metodu na pracovištích se zkušenostmi se STAN a to bez závislosti na typu a velikosti pracoviště. I v Českých podmínkách je možné provedení kontrolované prospektivní srovnávací studie. Námět pro zamyšlení. Bez ní pouze a bez znalosti STAN literatury není možné použití evidence based medicine v oblasti STAN. Zatím jde pouze o českou „dojmologii“.

Děkuji za pozornost a přeji více zkušeností se STANem.