SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ INKONTINENCE M SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ INKONTINENCE M. Rejchrt Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie = současná chirurgická léčba -1923 Bonney – ztráta podpory uretry - 1961 Enhörning – simultánní měření Pv a Pu, teorie transmise tlaku - 1961 Burch – kolpopexe - 1974 McGuire – Intrinsic Sphincter Deficiency - 1994 De Lancey – teorie hamaky - 1990 - Petros & Ulmsten – integrální teorie - 1995 Ulmsten – TVT - 2001 Delorme – TOT 1903 Severní Amerika stříbrná síťka 1938 v chirurgii aplikován nylon 1956 aplikován dacron (Mersilen) současnost polypropylen (Amid typ.I)

Požadavky na vlastnosti syntetického materiálu v porovnání s biologickým trvanlivost, dostupnost, zachování pevnosti v tahu hypoalergení materiál, minimalizace zánětlivé reakce a jizvení nekancerogenost, biokompatibilita, inertnost rychlá inkorporace kolagenu a elastinu = porozita Amid typ I – makroporézní (75μm), monofilamentní, pletený polypropylen

Kolpopexe dle Burche poprvé popsána Burchem v roce 1961 aplikace dvou párů stehů 1 cm od stěny uretry a stěny měchýře v místě pochvy vedení stehu přes endopelvickou fascii do vaginální submukózy fixace stehů za ligamentum Cooperi bez tahu - fixace polohy uretry přílišný tah = hyperelevace uretry, mikční potíže, urgence de novo

Kolpopexe dle Burche výkon zakončen zvedením RD a EPI ! dosažení kontinence u primárních výkonů 84-91%, reoperace 76-86% (Martan et al. 2011), 61% po 15 letech (Alcalay et al. 1995) dnes indikována zřídka (pacientky s rozsáhlým bil. paravaginálním defektem, součást jiného výkonu) komplikace: hematom Retziova prostoru, hyperkorekce, perforace močového měchýře

Laparoskopická vs. otevřená kolpopexe laparoskopická modifikaci kolpopexe dle Burche - Van Caillie 1991 (Vancaillie TG, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendosc Surg1991; 1(3):169–173.) srovnatelné výsledky v krátkodobém až střednědobém sledování, validní dlouhodobé výsledky nejsou dosud k dispozici ekonomicky méně výhodná než otevřená či než tahuprosté pásky indikace pokud je nutná současně jiná laparoskopická operace informovat pacienta o chybění zhodnocení dlouhodobých výsledků 5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

Slingové operace závěs hrdla a proximální uretry, komprese uretry při zvýšení intraabdominálního tlaku smyčkou 1907 Von Giordano - m. gracilis pubovaginální sling - pruh podvlečený pod uretru fixovaný k přímým svalům břišním - 1933 Price - autologní: svalová tkáň, fascia lata, fascia m. rectus abdominis, dura mater,dermis, poševní stěna - allogenní: kadaverózní fascia lata - xenogenní: vepřová dermis - syntetická: goretex, polyester, nylon, silastic, polytetrafluoroetylen

Pubovaginální sling technika: dva pruhy fascie břišních svalů přímých v šířce 1-1,5 cm, transvaginálně staženy za sponou stydkou pod proximální část uretry účinost mezi 73-95% podle délky sledování (National Collaborating Centre for Women’s & Children’s Health 2006) komplikace: krvácení, hyperkorekce, perforace měchýře / uretry, protruze, vezikovaginální / uretrovaginánlí píštěl dnes nahražen minimálně invazivními technikami zvláštní indikace - recidivující SI s významným snížením MUCP + jizevnaté změny periuretrální tkáně po předešlých výkonech 5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

Slingové operace autologní fasciální smyčka = efektivní léčebná metoda stresové inkontinence moči s dlouhodobou účinností (stupeň doporučení A)   pubovaginální sling x otevřená kolpopexe: vyšší efektivita, ale vyšší výskyt dysfunkcí mikce (EL 1) (Albo et al., 2007) nebyl podán důkaz o nižší efektivitě syntetických materiálů, ale vykazují vyšší výskyt komplikací (EL 3) krátkodobá efektivita shodná s minimálně invazivními výkony tahuprosté pásky jednoznačně s nižší invazivitou, dobou hospitalizace a výskytem komplikací včetně hyperaktivity detruzoru 5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

TVT (tension free vaginal tape) první implantace TVT pásky - 1995 Ulmsten   experimentální výsledky = důvody vytvoření opory střední části uretry - právě tato část je fixována pubouretrálními ligamenty (Zaccharan 1968, DeLancey 1994) - právě zde dochází k přerušení proudu moči (Asmussen 1983) a dosažení MUCP kontinentních žen (Westby 1982) - nejbohatší cévní a nervové zásobení (Huisman 1983,Owman 1978)

TVT (tension free vaginal tape) litotomická poloha vyprázdnění měchýře cévkou 2 incize nad symfýzou přední kolpotomie mediálně 1,5 cm 10mm od zevního ústí uretry tupá preparace parauretrálního vaziva

TVT (tension free vaginal tape) jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incize

TVT (tension free vaginal tape) jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi

TVT (tension free vaginal tape) jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi

TVT (tension free vaginal tape) jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi

TVT (tension free vaginal tape) cystoskopie za kontroly nástroje volně ukládáme pásku pod střední uretru močový katetr do druhého dne

TVT (tension free vaginal tape) cystoskopie za kontroly nástroje volně ukládáme pásku pod střední uretru močový katetr do druhého dne

TVT - komplikace perforace měchýře (hydrodisekce) - PK 2-5 dní + ATB 0,4 - 19% krvácení (komprese, hematom do 5cm drenáž) 0,07 - 0,9% uroinfekce, infekce rány 4 - 8%; 0,8% mikční obtíže: evakuační symptomy, retence 4,3 - 15%; 2 - 4% : urgence de-novo 3 - 15% protruze vaginální, uretrální 2 - 11%; 0,01 - 0,9% poranění uretry, poranění střeva > 0,01%

TVT – efektivita primární výkon - efektivita 80-90% po 11 letech (Nilsson 2008; Olsson 2010) 69 seniorek randomizováno do skupiny s TVT a skupiny s odkladem výkonu o 6 měsíců – jednoznačně prospěch TVT (p=0,0001; EL=1) (Cempeau 2007) první práce hodnotící efektivitu u ISD - 74% kontinence, 12% zlepšení (většina pacientek nad 70 let s MUCP pod 10 cm H2O) (Rezapour 2001) ISD 55-74 % kontinence (Gad 2010) smíšená inkontinence – efektivita 85% u 80 žen při 4 letém sledování (Rezapour 2001)

TVT vs. kolpopexe dle Burche TVT dosahuje lepších výsledků než kolpopexe dle Burche perforace měchýře častěji u TVT x Burch (Novara, 2010) TVT výrazně kratší operační čas, pobyt v nemocnici a čas do obnovení normální aktivity kolpopexe častěji infekce rány, evakuační symptomy, nutnost ČIK, a operaci pánevního dna pro prolaps (EL = 1/2) Systematic review by Novara, 2010 5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

TOT (transobturator tape) transobturatorní umístění pásky 2001 Delorme snížení rizika perforace měchýře, výkon zkrácen o cystoskopii původní technika „ outside-in“ snaha snížit invazivitu při parauretrální preparaci, rizika poranění měchýře, či uretry - 2003 de Leval „inside-out“

TOT (outside-in) litotomická poloha vyprázdnění měchýře cévkou přední kolpotomie mediálně 1,5 cm 10mm od zevního ústí uretry tupá preparace parauretrálního vaziva laterálně k okraji spodního ramene pubické kosti

TOT (outside-in) trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii 2 incize v genitofemorální rýze v úrovní klitorisu jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize adductor longus uretra Uretra bezpečná zóna obturátorový kanál

TOT (outside-in) trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii 2 incize v genitofemorální rýze v úrovní klitorisu jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize

TOT (outside-in) trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii 2 incize v genitofemorální rýze v úrovní klitorisu jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize

TOT (outside-in) za digitální kontroly jehlu vyvádíme kolpotomií po fixaci pásku protahujeme kanálem za kontroly nástrojem ji volně ukládáme pod střední uretru močový katetr 2 dny technika „inside–out“ vedení jehel zevnitř ven

TVT vs. TOT efektivita 80-94% - v krátkodobém sledování TVT a TOT srovnatelné Novara 2010 – TVT lepší objektivní výsledky, subjektivní srovnatelné TVT vyšší % komplikací (perforace měchýře, krvácení, evakuační symptomy) TOT častěji vaginální protruze; inside-out x outside-in srovnatelné (Cochran 2009) Systematic review by Novara, 2010

TVT vs. TOT výsledky u smíšené inkontinence shodné - 82% (Paick 2008) efektivita při reoperaci klesá - 62% vs. 86% (Stav 2010) reoperace TVT je úspěšnější než TOT - 71% vs. 48% (Stav 2010) seniorky starší 70ti let vs. mladší ženy - vyšší výskyt uroinfekcí, urgentní symptomatologie (Groutz 2011) vliv obezity na efektivitu dosud nejasný, protichůdné výsledky

Periuretrální implantáty požadované vlastnosti- snadná injektovatelnost, - dlouhodobou objemová stabilita - biokompatibilita - částice nad 110μm velikosti mechanismus – prodloužení funkční délky uretry … efektivnější transmise tlaku na proximální uretru přesto urodynamicky opakovaně prokázána parciální obstrukce neautologní: hovezí GAX kolagen (Contingen®), polyterafluoroethylen (Teflon®), kyselina hyaluronová (Deflux®), silikonové mikroimplantáty (Macroplastique®), polyacrylamide hydrogel (Bulkamid®), calcium hydroxyapatit (Coaptite®). autologní: chondrocyty a myoblasty

Periuretrální implantáty přístupy - transuretrální = cystoskop (na čísle 4 a 8) - periuretrální = jehlou podél uretry za vizuální kontroly cystoskopem (na čísle 6 a 9) - implantační pomůcky (většinou 3 místa aplikace) profitují ženy s ISD x OAB (riziko progrese dysfunkce – UD) ambulantní výkon v LA - alternativa pro rizikové pacientky ve vyšších věkových skupinách 958 pacientek léčených silikonem ve 23 studiích, úspěšnost 43% 6M 34% 18M (Ghoniem 2012) bezpečná metoda s krátkým efektem a nutností opakování výkonu

AUS 28th Annual EAU Congress, Milan, 15-19 March 2013.

Shrnutí tahuprosté pásky - zlatý standard léčby stresové inkontinence (G1) TVT vyšší efektivita než TOT x vyšším výskyt komplikací a evakuační symptomů technika „inside-out“ a „outside-in“ – shodné výsledky efektivní i při léčbě smíšené inkontinence a ISD kolpopexe dle Burche nižší účinnost než páskové metody pubovaginální sling srovnatelné výsledky x vyšší invazivita a evakuační symptomy periuretrální implantáty - vysoce rizikové pacientky s nutností opakování AUS – individuálně ženy s ISD a vysokým stupněm inkontinence