Ošetřovatelská péče u pacienta s epistaxí Školící akce 26. 3 Ošetřovatelská péče u pacienta s epistaxí Školící akce 26.3.2009 Andrea Adámková Lenka Macečková ORL ambulance Vsetín

K observaci a dalšímu vyšetření jsou nejčastěji přijímány starší osoby s přidruženými celkovými chorobami a pohybovými potížemi Na lůžko je pacient ukládán obvykle již ošetřen nosní tamponádou přední, méně častou je tamponáda balonková nebo zadní tamponáda nosní

Na základě dosavadních zkušeností s ošetřovatelskou péčí o pacienty s epistaxí jsme vytvořily návrh plánu péče, který je sestaven z nejčastěji se vyskytujících ošetřovatelských diagnóz NANDA taxonomie ll

1.Doména: Podpora zdraví Třída: Management zdraví 00082 Efektivní léčebný režim U.Z. pacient sděluje přání zvládnout léčbu onemocnění a prevenci jeho komplikací Očekávané výsledky: - pacient pochopí podstatu svého onemocnění a základní principy léčby - je zapojen do léčebného programu - projevuje zájem o spolupráci a komunikaci ▪□▪Ošetřovatelské intervence: - ověřit pochopení informací podaným lékařem - poskytnout informace o klidovém režimu, dalším průběhu léčby - podpořit psychickou pohodu pacienta

2.Doména: Výživa Třída: Hydratace 00027 – Deficit tělesných tekutin UZ: - žízeň - suchá kůže nebo sliznice SF: - aktivní ztráta tělesných tekutin (krevní ztráty, dýchání ústy…) Očekávané výsledky: objem tekutin má pacient na normální úrovni, projeví se vlhkostí sliznic, zlepšením turgoru kůže Ošetřovatelské intervence: sledovat ztráty tekutin spojených s léčebným výkonem a také odpařováním kůží a dechem podávat vlažné nebo studené tekutiny

3.Doména: Vylučování a výměna Třída: Gastrointestinální funkce 00015 – Riziko zácpy- RF: nedostatečná tělesná aktivita nedostatečný příjem vlákniny dehydratace Očekávané výsledky pacient zná příčiny rizika zácpy pacient nepociťuje napětí břicha, plynatost a plnost pravidelně se vyprazdňuje, frekvence a konzistence stolice je v mezích normy Ošetřovatelské intervence informovat pacienta o riziku zácpy zajistit vhodnou stravu s dostatkem tekutin dbát na dostatek soukromí a pravidelnou dobu pro defekaci provádět záznam a případné obtíže konzultovat s lékařem

4.Doména: Aktivita – odpočinek Třída: Aktivita - pohyb 00090 – Zhoršená schopnost se přemístit UZ: Zhoršená schopnost přemístit se Z lůžka na židli a naopak Na toaletu nebo pojízdný klozet a zpět Vhodná specifikace funkční úrovně pacienta 0 – plně soběstačný 1 – potřebuje pomocné prostředky 2 – potřebuje pomoc od další osoby, asistenci nebo dohled 3 – potřebuje pomoc od další osoby a pomocné prostředky 4 – závislý, na tělesné aktivitě se nepodílí Očekávané výsledky - pacient dosahuje maximální míry soběstačnosti a je seznámen se všemi možnostmi pomoci v rámci nařízeného klidového režimu Ošetřovatelské intervence -zjistit míru schopnosti pacienta při jeho nesoběstačnosti - společně vytvořit plán zajištění maximální soběstačnosti (např.zajistit pokoj blízko WC, informovat a ověřit správné používání signalizace,) - zajistit pomůcky k bezpečnému přesunu - zhodnotit rizika pádu

4.Doména: Aktivita – odpočinek Třída:Spánek - odpočinek 00095 Porušený spánek UZ :- nespokojenost se spánkem SF: - tělesné omezení - rušení terapií - nevhodná vynucená zvýšená poloha Očekávané výsledky -zlepšení pocitu celkové pohody a odpočatosti Ošetřovatelské intervence - postarat se před spaním o klidné prostředí a přiměřený komfort (hygiena a úprava lůžka) - uspořádat péči tak, aby nebylo pacienta nutno budit - vysvětlit a dohodnout nutnost rušení (měření fyziologických funkcí, podávání léků apod.)

9.Doména:Zvládání zátěže- odolnost vůči stresu Třída: reakce na zvládání zátěže 00148 Strach UZ: - pacient sděluje, že má strach z opětovné epistaxe SF: - podněty navozující strach – pohled na vlastní krev, nepříjemný zážitek lékařského zákroku – tamponády Očekávané výsledky: Pacient dává najevo zmírnění strachu Ošetřovatelské intervence: Pomáhat pacientovi zvládnout strach být mu nablízku poskytovat informace a trpělivě reagovat na potřeby pacienta podporovat nemocného v kontrole nad sebou samým

11.Doména: Bezpečnost ochrana Třída:Tělesné poškození 00044 Porušená tkáňová integrita UZ: - poškozená nebo zničená tkáň ( sliznice nosu) SF: - mechanické vlivy ( tamponáda nosní) - dráždidla- chemokoaguace nosní sliznice - operační zákrok např. polypectomie Očekávané výsledky - pacient zná možná rizika související s poškozením sliznice (opětovné krvácení) - spolupracuje při opatření minimalizace rizika Ošetřovatelské intervence - poučit o nutnosti klidového režimu – uložením do zvýšené polohy, nepředklánět hlavu, opatrnost při defekaci - úprava stravy - přikládat ledový obklad na šíji - vyměňovat nosní fundu, sledovat její prosakování sekretem nebo krví - zajistit dostatečný příjem tekutin - komplikace hlásit lékaři

11.Doména: Bezpečnost ochrana Třída : Infekce 00004 – Riziko infekce RF: - destrukce tkáně a zvýšené expozice patogenům z okolí - nedostatečný primární ochranný systém ( poraněná kůže – i.v. vstup, traumatizovaná nosní sliznice ) Očekávané výsledky: - pacient zná a podílí se na zajištění předcházení dalším infekcím Ošetřovatelské intervence: - informovat o možném riziku infekce, doporučit omezení návštěv - sledovat fyziologické funkce (tělesná teplota) a laboratorní nálezy - zajistit adekvátní péči o kůži a dutinu ústní - sledovat denně vstupní místa i.v. vpichu - ošetřovat predilekční místa vzniku dekubitů - chránit pacienta před nozokomiální infekcí

11.Doména: Bezpečnost ochrana Třída: Tělesné poškození 00047 Riziko porušení kožní integrity RF: - tělesná imobilita - vlhko působící na pokožku - změny v nutričním stavu Očekávané výsledky: - zvolit zákroky vhodné prevence poškození kůže Ošetřovatelské intervence: - vyhodnotit Waterlovu škálu hodnocení míry ohrožení vzniku dekubitů - udržovat kůži v čistotě a suchu - provádět výměnu osobního i ložního prádla - zařadit ve spolupráci s pacientem cvičení na podporu oběhu a zabránění otlaků

12. Komfort Třída: Tělesný komfort 00132 Akutní bolest UZ: - Sdělení nebo označení bolesti SF: - Poškozující agens – přední tamponáda-bolest hlavy Očekávané výsledky: - bolest je zmírněna nebo odstraněna Ošetřovatelské intervence: - postupovat dle standartu č. 83

Děkujeme za pozornost