Kolorektální karcinom v pozdním věku Jiří Zeman Gastroenterologická ambulance Děčín

KR-CA je civilizační onemocnění. Celosvětová incidence je závislá na vyspělosti dané země. Ve vyspělých zemích je KR-CA závažný medicínský a společenský problém.

KR-CA v České republice Nejčastější zhoubný nádor trávicího ústrojí Druhá nejčastější nádorová lokalizace u obou pohlaví

KR-CA v České republice Od roku 1960 se incidence trvale zvyšuje Incidence 79/100 000 obyvatel Ročně onemocnění kolem 8000 lidí 5000 osob ročně zemře v důsledku KR-CA Od roku 1989 první místo v celosvětových statistikách v incidenci KR-CA

Kolorektální karcinom screening diagnostika léčba

Screening KR-CA Situace c ČR: Většina onemocnění zjištěna v pokročilém stadiu vysoká úmrtnost Prognoza nemocných se v posledních 40 letech příliš nemění- 5-ti leté přežití je kolem 50% Při včasné dg. a léčbě patří KR-CA k prognosticky nejpříznivějším nádorům trávicího ústrojí

METOD SEKUNDÁRNÍ PREVENCE ZLEPŠENÍ TOHOTO STAVU LZE OČEKÁVAT POUZE OD METOD SEKUNDÁRNÍ PREVENCE

Sekundární prevence KR-CA depistáž- masový screening časná diagnostika- kolonoskopie profylaxe- endoskopická polypektomie dispenzarizace vysokorizikových skupin

Předpoklad pro značné možnosti sekundární prevence KR-CA: 80% KR-CA- sporadický karcinom nemá hereditární ani familiární charakter Incidence narůstá od 50 let věku (zdvojnásobení v každém dalším deceniu) vzniká na podkladě adenomových polypů

Maligní transformace adenomového polypu Normální sliznice Žlazový polyp Pokročilý adenom Mutace APC Mutace p53 Mutace K-ras metastazy karcinom Maligní transformace adenomového polypu trvá 8-10 let.

Prognoza nemocných s KR-CA Prekanceroza (adenomý polyp)- naprostá většina lze odstranit metodou EPE 5- ti leté přežití u KR-CA: - při postižení sliznice a submukozy: 80-90% - průnik celou střevní stěnou: 60-80% - regionální lymfatické uzliny: 50-60% - vzdálené metastazy- operabilita??

Sekundární prevence KR-CA Populace s nízkým rizikem vzniku KR-CA- věk nad 50 let, negativní rodinná a osobní anamneza DEPISTÁŽ Populace s vysokým rizikem vzniku KR-CA DISPENZARIZACE

Depistáž (screening) KR-CA TOKS Flexibilní sigmoideoskopie (FSS) TOKS + FSS Kolonoskopie CT (MR) kolonografie

TOKS Princip: Filtrační papír s guajakovou pryskyřicí, ta je katalyzovaná aktivitou natráveného HGB v přítomnosti alkoholového roztoku peroxidu vodíku z bezbarvé (redukované) formy na formu modrou (oxidovanou).

Předpoklady pro účinnost TOKS při sekundární prevenci KR-CA: větší adenomy (nad 1 cm) intermitentně krvácí pomalý růst adenomů Pouze s TOKS (Haemoccult) provedeny randomizované studie snížení mortality u depistážované populace o 15-33%

TOKS V ČR zaveden depistážní program od r.1990 (druhá země na světě!)- Český národní program screeningu kolorektálního karcinomu Bezpříznakoví jedinci od 50 let věku TOKS u praktického lékaře 1x za 2 roky (ideálně 1x ročně)

Jednotný diagnostický postup Pozitivní TOKS kolonoskopie (pouze při nemožnosti kolonoskopie alternativní metodou dvojkontrastní irrigografie nebo CT či MR kolografie)

KOLONOSKOPIE Úspěšnost (totální koloskopie do ceka) přes 90% (95%) Ambulantní výkon včetně EPE Velmi nízké riziko - krvácení 1,2% - perforace 0,4%

Endoskopická polypektomie Diagnostická a terapeutická metoda Histologie průkaz adenomových polypů Riziko polypů: tubulární vilozní velikost (nad 10 mm) četnost (3 a více) dysplazie (lehká-LGD, těžká-HGD)

Ostatní možnosti depistáže FSS, TOKS+FSS, KOLONO, CT-KOLO Nejsou k dispozici studie dokazující snížení mortality Náklady, rizika a přijatelnost pro populaci? Screeningová kolonoskopie: Kolonoskopie jednou za život (colonoscopy once in life) Kolonoskopie v intervalu10 let

Vlastní výsledky G-E ambulance, J. Zeman 2005 2006 Počet kolonoskopií 869 791 kolonoskopie pro TOKS+ 144 83 Pac. TOKS+ s adenomy 42 23 Počet KR-CA 48 26 KR-CA u TOKS+ pac. 15 17

ČR v r.2005 Ale!! TOKS využívá 97% praktických lékařů. Počet kolonoskopií 139 926 Kolono pro TKS+ 14 885 Pac. TOKS+ s adenomy 4 682 KR-CA u TOKS+ 951 Ale!! TOKS využívá 97% praktických lékařů. Jen 20% PL aplikuje TOKS v dostatečném rozsahu !!

Je tragickou skutečností, že KR-CA působí tak velké ztráty, třebaže je to ve skutečnosti jeden z nejlépe prevencí ovlivnitelných a léčitelných karcinomů, pokud se odhalí v časném stadiu. Bond: Gastroenterol.Clin.N.Amer., 1997

Efektivita screeningového programu zavisí na: -dlouhodobém udržování pozitivního vnímání screeningu mezi laickou veřejností na spolupráci praktických lékařů se specialisty (gastroenterology, onkology, chirurgy). Jen trvalá aktivita odborné veřejnosti může vést ke změně nepříznivých dat v epidemiologii KR-CA v ČR.

Screening KR-CA v pozdním věku Kdy ukončit screeningový program? Není stanovena žádná horní věková hranice Nutno postupovat individuálně Vždy zvážit zdravotní stav (přidružené choroby), očekávaný efekt a únosnost dalšího dg. a terapeutického postupu

Screening KR-CA v pozdním věku Pokud zdravotní stav pacienta neumožňuje absolvovat následné diagnostické a terapeutické výkony (kolonoskopii, polypektomii, operaci) nebo pokud pacient odmítá tyto výkony- nezařazovat do screeningového programu nebo program ukončit

Diagnostika KR-CA Anamneza (rodinná zátěž, přidružené choroby) Příznaky- krev ve stolici - změna charakteru stolice - váhový úbytek - bolesti břicha - anemie

Diagnostika KR-CA Kolonoskopie- endoskopické vyšetření konečníku a tlustého střeva Příprava perorální laváží- fosfátové sole nebo Fortrans + 4 litry tekutin

Diagnostika KR-CA Některé kontraindikace kolonoskopie: závažné kardiopulmonální onemocnění velké aneurysma břišní aorty nespolupracující pacient nedostatečná příprava k vyšetření

Diagnostika KR-CA Alternativní metody irrigografie CT kolografie kapslová endoskopie Ale vždy zvážit zdravotní stav a únosnost dalších výkonů.

Diagnostika KR-CA Určení stadia nemoci RTG hrudníku UZ břicha CT břicha EUZ rekta PET CT

Léčba KR-CA Chirurgická léčba Resekční výkony -rektum -esovitá klička -levostranná hemikolektomie -pravostranná hemikolektomie Paliativní výkony

Léčba KR-CA Odlišnosti v pozdním věku: méně extenzivní výkony méně nízkých resekcí rekta (riziko inkontinence)

Léčba KR-CA Věk není kontraindikací resekčního výkonu Rozhodující je celkový zdravotní stav Pacient, který je únosný k výkonu v celkové anestezii je únosný k resekčnímu výkonu.

Děkuji Vám za pozornost. Děkuji za dosavadní i budoucí spolupráci s mojí gastroenterologickou ambulancí. dr.jiri.zeman@volny.cz