Paliativní péče v nefrologii MUDr. Roman Kantor, B. Braun Avitum Dialyzační středisko Třinec 11.9.2009 XIV zlínský geriatrický den 1

Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD) Agenda Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD) Stanovení CKD Paliativní léčba a CKD I-III Paliativní léčba a CKD IV Paliativní léčba a CKD 5 Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD) 2

Stanovení funkce ledvin Nejrůznější onemocnění ledvin vedou k poškozování funkce ledvin. Stupeň snížení funkce, které se dá relativně přesně měřit, má vliv na stav nemocného a jeho léčbu. 3

Původní názvosloví CHRI a CHSL Chronická renální insuficience …stadium .. kdy dochází k výrazným změnám ve složení extrarenální tekutiny, projevují se metabolické změny podmíněné nedostatečnou exkreční schopností, ale i změnami v metabolicko-endokrinní funkci ledvin. Tyto změny jsou vystupňovány při zátěži organismu Chronické selhání ledvin stav, kdy funkce ledvin je snížena natolik, že ledviny nejsou schopny udržet normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních dietních a medikamentózních opatření a při vyrovnané metabolické situaci organismu V. Teplan: Praktická nefrologie, str. 183, Grada Publishing, 1998 4

Původní názvosloví CHRI a CHSL Stupeň Popis Stav normy 1 Normální funkce ledvin 100 2 Snížení renální funkční rezervy 75-100 3 Chronická renální insuficience 25-75 4 Selhání ledvin Pod 20-25%normy V. Teplan: Praktická nefrologie, str. 183, Grada Publishing, 1998 5

Rozdělení chronického onemocnění ledvin podle stupně snížení GF Stupeň Popis GF ml/min GF ml/s 1 Poškození ledvin s normální nebo vyšší GF >90 >1,5 2 Poškození ledvin s mírným snížením GF 60-89 1-1,49 3 Mírné snížení GF 30-59 0,5-0,99 4 Těžké snížení GF 15-29 0,25-0,49 5 Selhání ledvin < 15 nebo dialýza <0,25 nebo dialýza KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification 2002 PART 4.  DEFINITION AND CLASSIFICATION OF STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm 6

Četnost CKD KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification 2002 PART 4.  DEFINITION AND CLASSIFICATION OF STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm 7

Agenda Stanovení CKD Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD) Paliativní léčba a CKD I-III Paliativní léčba a CKD IV Paliativní léčba a CKD 5 Stanovení CKD 8

Výpočet dle MDRD formule zkrácená MDRD odhaduje GFR (ml/s/1.73 m2) GFR (ml/s/1.73 m2) = 3,1 x (Scr.0,0133)-1,154 x (věk)-0,203 x (0.762 u žen) (SI jednotky) Tesař et al, Klinická nefrologie; 2006, str. 89 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D (1999). "A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group" Ann. Intern. Med. 130 (6): 461–70. http://www.annals.org/cgi/reprint/130/6/461.pdf 9

Odkazy http://www.ledviny.cz/infopac/mdrd.xls http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm http://nephron.com/cgi-bin/MDRDSIdefault.cgi http://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation 10

Paliativní léčba a CKD I-III Agenda Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD) Stanovení CKD Paliativní léčba a CKD I-III Paliativní léčba a CKD IV Paliativní léčba a CKD 5 Paliativní léčba a CKD I-III 11

Paliativní léčba a CKD I-III Stupeň Popis GF ml/min GF ml/s 1 Poškození ledvin s normální nebo vyšší GF >90 >1,5 2 Poškození ledvin s mírným snížením GF 60-89 1-1,49 3 Mírné snížení GF 30-59 0,5-0,99 CKD I-II kreatinin nezměn, prakticky bez ovlivnění léčebných postupů CKD III lehce vyšší S-kreatinin Vyšší riziko akutního poškození ledvin léky Riziko poškození při vyšetření kontrastem Relativně malé riziko kumulace léčiv

Paliativní léčba a CKD IV Agenda Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD) Stanovení CKD Paliativní léčba a CKD I-III Paliativní léčba a CKD IV Paliativní léčba a CKD 5 Paliativní léčba a CKD IV 13

Paliativní léčba a CKD IV Stupeň Popis GF ml/min GF ml/s 4 Těžké snížení GF 15-29 0,25-0,49 Farmakoterapie – riziko kumulace léků nebo metabolitů – redukce léků – on-line zdroj: http://www.kdp-baptist.louisville.edu/renalbook/ Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease http://www.aafp.org/afp/20070515/1487.pdf 14

Poznámky k farmakoterapii hypertenze Úvodní dávka většinou nevyžaduje redukci u CKD Redukce dávky zahrnuje buď snížení jednotlivé dávky nebo prodloužení intervalu nebo obojí Thiazidy jsou neúčinné při pokles GF pod 0,5 ml/s (30ml/min) Furosemid účinné diuretikum, dávkování dle efektu Spirolakton snižuje mortalitu selhání srdce, ale riziko hyperkalemie ACE a ARB lékem první volby u hypertenze a diabetické nefropatie Nárůst kreat přechodný, do 30% bezpečný Riziko hyperkalemie zvláště u selhání srdce, v kombinaci s NSA a diuretiky Něktré BB nutno redukovat (atenolol, bisoprolol, acebutol) jiné ne (metoprolol, propranolol, labetalol) Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic Kidney Disease MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 75, Number 10 ◆ May 15, 2007 15

16 Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic Kidney Disease MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 75, Number 10 ◆ May 15, 2007 16

Poznámky k farmakoterapii PAD Metformin - vysadit u mužů při kreat nad 130, žen 120, nad 80 let a u selhání srdce Zkusit menší dávky, monitorovat, vysadit u hypoxických stavů: sepse, srdeční selhání, Vysadit 48 hod před a po kontrastním vyšetření Sulfonyl urea dle kinetiky – glipizidum (Minidiab) relativně bezpečný, 17

18 Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic Kidney Disease MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 75, Number 10 ◆ May 15, 2007 18

Poznámky k farmakoterapii antibiotika Celfalosporiny – většinou prodloužit interval Peniciliny vhodné, redukovat dávku Tetracyklin kromě doxaciklinu nevhodné Nitrofurantoin neúčinný již při malém poklesu GF Cotrimoxazol redukovat na polovinu Chinolony - prodloužit interval, snížit dávku Norfloxacin neúčinný 19

20

21

22

23

Poznámky k farmakoterapii různé Allopurinol – redukovat dávky Gabapentin – výrazná redukce dávky Metoclopramid – redukovat dávky Famotidin, ranitin – výrazná redukce dávky Omeprazol – bez redukce 24

25

Poznámky k farmakoterapii opioidy Morphine, tramadol, codeine mohou se kumulovat – nutná redukce dávky, riziko vedlejších účinků na CNS a depresi dýchání, nejsou doporučovány pro pacienty CKD 4 nebo 5 50 až 75 % redukce dávky u morphin a codein při poklesu GF pod 50 ml/min (0.83 ml /s – tedy CKC 3). Tramadol – interval u neretardované formy prodloužit na 12 hod při GF pod 30 ml per minute (0.5 ml/s) 26

Poznámky k farmakoterapii nesteroidní analgetika Vedlejší účinky NSA : Akutní selhání ledvin, Snížené vylučování kalia - hyperkalemie Snížené vylučování sodíku – otoky, hypertenze, dekompenzace srdečního selhání NSAIDs mohou rušit efekt antihypertenzní léčby (BB, ACEi, ARB) gh selective cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors may cause slightly fewer 27

Agenda Paliativní léčba a CKD 5 Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD) Stanovení CKD Paliativní léčba a CKD I-III Paliativní léčba a CKD IV Paliativní léčba a CKD 5 Paliativní léčba a CKD 5 28

CKD 5 Zahájení dialýzy (RRT = Renal replacement therapy): Stupeň Popis GF ml/min GF ml/s 5 Selhání ledvin < 15 nebo dialýza <0,25 nebo dialýza Zahájení dialýzy (RRT = Renal replacement therapy): Kdy zahájit dialýzu: GF pod 0.25 ml/s/1,73m2 a současně je přítomen jeden nebo více z následujících příznaků: symptomy nebo známky uremie nelze kontrolovat stav tekutin nebo krevní tlak postupné zhoršování stavu výživy. GF mezi 0.17 a 0.13 ml/s/1.73m2 doporučuje se zahájit dialýzu v plánovaně v této době GF pod 0.10 ml/s/1.73 m2 musí být dialyzační léčba zahájena neprodleně nezávisle na přítomnosti symptomů. http://ndt.oxfordjournals.org/content/vol17/suppl_7/ 29

Kontraindikace RRT Nejsou absolutní kontraindikace Každý pacient s pokročilým onemocněním ledvin nezávisle na věku a komorbiditách je posuzován jako potenciální příjemce RRT 30

RRT v ČR V r. 2008 hemodialyzováno 6508, zemřelí 1221, k 31.12. 5171 K 31.12.08 5633 léčených dialýzou, z toho 464 peritoneální dialýza Transplantováno 334 pacientů (260 z HD) Průměrný věk 66 let, téměř 70% pacientů nad 60 let 40% diabetici Zdroj: Ročenka ČNS www.nefrol.cz 31

Ročenka ČNS 32

Trend dialyzační populace Rostoucí podíl polymorbidních pacientů Zatímco celková mortalita HD pacientů je 20%, pacientů >90 dní na dialýze klesá na 16,4%, tedy významná část pacientů umírá do 3 měsíců po zahájení dialýzy Zatímco mladší pacienti mají 5-letou mortalitu až 20x větší než ostatní populace, staří pacienti mají vyšší mortalitu jen 2x Z pohledu palitativní péče velká část dialyzovaných pacientů neprofituje z dialýzy zlepšením kvality života, naopak dialyzační léčba je zdrojem dalšího dyskomfortu a komplikací

Nezahájení dialýzy Nespolupráce pacienta Rozhodnutí nemocného (vyloučit depresi) Bezvědomí a těžká porucha vědomí Psychiatrické onemocnění Polymorbidní nemocný imobilní Závažné komorbidity s prognozou kratší než 3 měsíce Terminální stavy zhoubných onemocnění Terminální stav selhání jater, srdce Polymorbidní stav 34

Konzervativní léčba Nezahájení dialýzy neznamená ukončení léčby 1. kontrola příjmu tekutin podle diurézy - furosemid 2. kontrola příjmu soli – omezení soli 3. kontrola příjmu draslíku – dieta, léky (NSA, ACEi, spirolakton) 4. ovlivnění metabolické acidózy - NaHCO3 5. úprava příjmu bílkovin – většinou malnutrice, nechutenství 6. kontrola krevního tlaku 7. kontrola a ovlivnění anemie - erytropoetin 8. kontrola fosfatemie – vazače fosforů 9. léčba bolesti a symptomů - paralen, tramadol, opiáty, gabapentin - meklopramid u nauzey - antihistaminika při svědění 35

Proces edukace a rozhodování o zařazení do RRT Časné odeslání k nefrologovi s dostatečným časovým předstihem (GF pod 30ml/min, 0,5 ml/s) Vždy, pokud to umožňuje stav nemocného, musí být pacient součástí rozhodovacího procesu. Plná informace pacienta o charakteru onemocnění, prognoze, o typech RRT a srovnání metod. Možnost volby mezi typy RRT (HD, PD) , možnost volby nedialyzovat (není zvykem) Vhodné zapojení rodiny do rozhodování Podpora v rozhodnutí pacienta a možnost na změnu rozhodnutí pacienta 36

End of life care a ukončení dialyzační léčby Téměř 20% nemocných dialyzovaných pacientů umírá ročně 43% kardiovaskulární, 16% infekce, 10% malignita, 31% ostatní (ČNS) USA, Kanada, UK: 12-25% úmrtí následuje po ukončení dialyzační léčby. ČR: nemáme data Ostatní Evropa: 2-7% Rozhodnutí ukončit dialýzu v době, kdy je smrt blízká a nevyhnutelná Vyjímečně z důvodu rozhodnutí pacienta nepokračovat v dialýze Úmrtí po ukončení dialýzy do 2 dní v přítomnosti těžkého stavu, medián 8-9 dní u anurických pacientů, déle u pacientů se zbytkovou renální funkcí Death after withdrawal from dialysis: the most common cause of death in a French dialysis population, Be´ atrice Birmele, Nephrol Dial Transplant Vol. 19 No. 3 ERA–EDTA 2004; 37

Paliativní péče a ledviny Paliativní medicína je celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin.“ Světová zdravotnická organizace (WHO) Paliativní péče je integrální součástí léčby onemocnění ledvin Podíl paliativní péče stoupá se stupněm CKD, polymorbiditami a věkem Podíl paliativní péče stoupá s délkou dialyzační léčby Není v možnostech dialyzačních center poskytovat komplexní paliativní péči – nutná spolupráce se všemi zainteresovanými partnery: Rodina Praktický lékař a domácí péče Lůžka následné péče Domácí hospicová péče Hospicová péče a další 38

Děkuji za pozornost www.ledviny.cz 39