Neonatologie – aktuální problémy Karel Liška Neonatologické oddělení GPK VFN a 1.LF UK

RESUSCITACE NOVOROZENCE (nová doporučení ILCOR/ERC prosinec 2005) 2005: International Consensus Conference on Emergency Cardiovascular Care (ECG) and Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) / European Resuscitation Council (ERC) Resuscitation, Vol.67, Suppl.1, Dec.2005. ERC Guidelines. American Heart Association (ACA) Circulation 2005, 112: III-91 - III-99. Neonatal Resuscitation. Circulation 2005, 112: IV-188 - IV-195. Neonatal Resuscitation Guidelines.

Conditions Associated With Risk to Newborns Antepartum Risk Factors Intrapartum Risk Factors Maternal diabetes Pregnancy-induced hypertension Chronic maternal ilnesses Anemia or isoimunization Preveious fetal or neonatal death Bleeding in 2nd or 3rd trimester Maternal infection PROM Poly-, Oligohydramnios Post-term gestation Drug therapy Maternal substance abuse Fetal malformation Age < 16 or > 35 Emergency cesarean section Forceps or vacuum-assisted delivery Breech or other abnormal presentation Premature labor PROM > 18 hrs Prolonged second stage of labor (> 2hrs) Fetal bradycardia Use of general anesthesia Uterine tetany Meconium-stained amniotic fluid Prolapsed cord Abruptio placentae Placenta previa U 30% novorozenců, kteří vyžadují resuscitaci po porodu, nenalezneme žádný rizikový faktor !

PLÁNOVANÉ PORODY DOMA také u plánovaných porodů doma by měly být přítomny 2 osoby, jedna z nich plně vyškolená v resuscitaci novorozence (dýchání vakem a maskou + zevní srdeční masáž !!!)

RESUSCITACE NOVOROZENCE 1. Základní kroky  rychlé zhodnocení stavu  zabezpečení průchodnosti dýchacích cest  teplo  taktilní stimulace  inhalace kyslíku 2. Zajištění ventilace !  ventilace vakem a maskou , T spojka  endotracheální intubace 3. Zajištění cirkulace  nepřímá srdeční masáž 4. Medikamentózní resuscitace  adrenalin  volumexpanze  bikarbonát  naloxon Vyhodnocovat jednotlivé kroky á 30 sek.

1. Úvodní kroky

Úvodní kroky-obr. Taktilní stimulace Inhalace kyslíku Správná poloha Hyperflexe Hyperextenze Inhalace kyslíku

*Mekonium v plodové vodě (ve 12% porodů) Nedoporučuje se již intrapartální odsávání mekonia z nosu a úst (multicentrické randomizované studie : intrapartální odsátí nesnižuje výskyt a závažnost MAS - syndromu aspirace mekonia ) U mekoniem zkalené plodové vody se i nadále doporučuje intubace a odsátí mekonia přímo z trachey u novorozenců deprimovaných  hypotonické hadrovité děti s bradykardií bez spontánní dechové aktivity Odsávací podtlak do 100 cm H20

*Kontrola teploty U nedonošených novorozenců  28.g.t. krytí plastikovým obalem bez předchozího osušení a poté uložení pod tepelný zářič (účinnější než tradiční osušení a zabalení novorozence). Plastikový obal ponechat během všech resuscitačních kroků (intubace, zevní srdeční masáže a zavádění i.v. katetrů). Vyvarovat se přehřátí !

The HeLP Trial

2. Ventilace

Ventilace vakem a maskou Klíčovým krokem a cílem resuscitace je zahájení adekvární ventilace ! Indikace: -apnoe nebo gasping -přetrvávající centr. cyanóza při inhalaci 100% kyslíku a taktilní stimulaci -bradykardie pod 100/min vhodná velikost masky ventilujeme frekvencí 30 (40- 60/min), první dechy otevírací PIP 30-40 cmH20 kontrola účinné ventilace (viditelné zvedání hrudníku, symetr. dýchací šelesty, zlepšuje se AS, barva a prokrvení)

*Koncentrace kyslíku ? X Možné nežádoucí účinky 100% kyslíku (oxidativní stres - tkáňové poškození volnými kyslíkovými radikály,  průtok CNS) Tkáňové hypoxické postižení X

* Koncentrace kyslíku - doporučení : Možné zahájit resuscitaci i nižší koncentrací kyslíku či vzduchem Monitorování saturace kyslíku  zabránit hyperoxii (zejména u nedonošených)

Samorozpínací vak

*První dechy a asistovaná ventilace Cíl  inflace plic, rychlé ustanovení FRC Asistovaná ventilace frekvence 30 (40-60/min.) inic. PIP 30-40cmH2O inic. inspirační čas ? (2-3s. ...dál 1s.) VENTILACE ÚČINNÁ HR >100 !, barva, prokrvení

Dýchání vakem s maskou Otvírací tlak prvních vdechů PIP 30-40 cm H20 (dokonce i vyšší) Frekvence: 30 (40-60) dechů/min Sleduj a vyhodnocuj Pohyby hrudníku Těsnost masky Barvu HR á 30 sec k udržení HR > 100 bpm

*Asistovaná ventilace u nedonošených novorozenců Plíce nedonošených jsou lehce zranitelné bezprostředně po porodu vysokými dech. objemy ! (animální studie)  cíl: zabránit volumotrauma - nastavení PEEP hned po porodu ! (brání poškození plic, zlepšuje compliance plicní a výměnu plynů) - iniciální PIP 20-25 cm H2O

Neopuff Infant Resuscitator

CPAP přes masku s kontrolovaným FiO2 PEEP 6 cm H20

Orotracheální intubace Adekvátní velikost a hloubka zavedení ETC Depth = 6 cm + BW (kg)

3. Zajištění cirkulace

Nepřímá srdeční masáž Indikace: přetrvávající akce srdeční pod 60/min. při adekvátní ventilaci po dobu 30 sek. Technika: komprese v dolní třetině sterna, nejlépe pomocí 2 palců, hloubka kompresí 1/3 předozadního průměru hrudníku Poměr kompresí k ventilaci 3:1 (90 kompresí hrudníku/min. a 30 vdechů/min. = 120 úkonů/min)

3 : 1 Koordinace NSM s ventilací 90 kompresí : 30 dechů (avoid simultaneous delivery) 1/3 A-P rozměru hrudníku Kvalita UPV a kompresí hrudníku !

4. Medikamentózní resuscitace a volumexpanze

*Adrenalin Nedoporučuje se intratracheální podání (pokud není jiná možnost, je třeba aplikovat 10x vyšší dávku než je obvyklá i.v. dávka = 100 mcg/kg) Animální neonatální studie, klinické studie nedonošených: běžná dávka 10mcg/kg podaná intratracheálně bez efektu, bylo nutné použít 7-25x vyšší dávku

Nezahájení nebo ukončení resuscitace Nezahájení resuscitace děti narozené před 23. týdnem těhotenství nebo porodní váha pod 400g ( konzultace s rodiči u hraniční viability 23.+24.g.t.), ANO od 25.g.t. VVV - anencefalie, trisomie 13 nebo 18 Ukončení resuscitace pokud po 15 minutách řádné a nepřetržité resuscitace nejsou známky života ( po 10 min. asystolie je minimální šance na přežití bez závažného postižení ) RESPEKTOVAT LOKÁLNÍ A NÁRODNÍ DOPORUČENÍ

Hlavní změny - souhrn MEKONIUM. Nedoporučuje se intrapartální odsátí nosu a úst u mekoniem zkalené plodové vody TEPLOTA. Krytí nedonošených dětí (pod 28.g.t.)plastikovým obalem bez předchozího osušení, uložit pod tepelný zářič VENTILACE. první dechy u asistované ventilace s delším inspiračním časem (2-3 sek.) k zajištění rychlé inflace plic a ustanovení FRC. VENTILACE NEDONOŠENÝCH. Plíce nedonošených novorozenců jsou bezprostředně po porodu snadno zranitelné vysokými dechovými objemy. Rychlé nastavení PEEPu chrání plíce proti poškození, zlepšuje compliance a výměnu plynů. KYSLÍK. Resuscitace na porodním sále standartně 100% kyslíkem, lze však použít i nižší koncentraci O2. VENTILAČNÍ PŘÍSTROJE. T spojka (Neopuff). Možnost nastavení PEEP, PIP, FiO2. ADRENALIN. Nedoporučuje se intratracheální podání Adrenalinu, pokud není jiné možnosti podat 10x vyšší dávku než i.v. – tj.100 mcg/kg.

PERINATÁLNÍ ASFYXIE Incidence PA 2-4/ 1 000 donošených novorozenců závažné perinatální asfyxie donošených novorozenců, která vede k dlouhodobým neurologickým následků (HIE,DMO): 2-4/ 10 000 (=20-40 novorozenců /100 000 porodů)

Etiologie PA Přerušení průtoku pupečníkem (komprese, výhřez, uzel..) Porušení výměny plynů na úrovni placenty (placentární insuficience, praevia, abrupce...) Špatná perfúze na mateřské straně placenty (hypotenze matky, hypertenze, preeklampsie, abnormální děložní kontrakce...) Zhoršená oxygenace matky (kardiopulm.on.-VCC, plicní, anémie...) Nedostatečná inflace a perfúze plic novorozence (hypopl. plicní, brániční kýla, RDS, MAS, PPHN, sepse)

Dětská mozková obrna (DMO) Motorické onemocnění spastická kvadruplegie spastická diplegie, triplegie spastická hemiplegie dyskinetické forma (choreoathetóza) + mentální retardace epilepsie  kognitivní funkce, porucha chování, soustředění, vnímání, komunikace

Etiologie DMO Prematurita+IUGR 40-50% Porodní asfyxie nebo trauma 25-30% Vaskulární („neonatal stroke“) 5-10% TORCH aj.infekce 5-10% Chromozomální aberace 5-10% Vrozené metabolické vady 5-10% Ostatní 5-10% (neonatální sepse/meningitis, kernikterus, hypoglykémie, toxiny zevního prostředí, léky+alkohol, on.štítné žlázy matky, postnatální infekce+trauma aj.) Idiopatické 5-10% Clin Perinat 2006

Hypotermie mozku Selektivní „Head Cooling“ Celotělová (rekt. T 34-35 st.C) Celotělová (jícnová T 33,5 st.C) Předběžné výsledky posledních klinických studií : profituje 1 ze 6-ti léčených dětí se střední nebo těžkou HIE Vyvarovat se přehřátí !!! Gluckman, Lancet 2005 Shankaran, N Engl J Med 2005

EXTRÉMNÍ NEZRALOST

viabilita  vitalita (známky života) schopnost přežít, růst a vyvíjet se normálně AS pulzace pupečníku dýchání aktivní pohyb

Survival by GA between 1986 and 2000 Hoekstra, R. E. et al. Pediatrics 2004;113:e1-e6 Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics

50% 70% 90%

Peerzada, J. M. et al. Pediatrics 2006;117:1988-1995 FIGURE 1 Proportions of neonatologists who considered treatment clearly beneficial or futile at each gestational age Peerzada, J. M. et al. Pediatrics 2006;117:1988-1995 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics 39

Zahájení IP na hranici viability 25.g.t. : Švýcarsko, Holandsko, některé skandinávské země 23. + 24.g.t. : většina vyspělých zemí (konzultace s rodiči) 22.g.t. : Japonsko

Snižování morbidity Surfaktant + N CPAP Šetrná ventilace (VG, HFOV, HFJV) Vyvarovat se hyperoxii

Bianca 1 rok GT 22+2 PH 430g