ZÁVISLOST NA TABÁKU – OPOMÍJENÉ TÉMA U JINAK ZÁVISLÝCH Eva Králíková Centrum léčby závislosti na tabáku III. interní kliniky a Ústav hygieny a epidemiologie 1.LF UK a VFN, Praha XVIII. Celostátní konference Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP: Vývoj a obsah paradigmatu oboru adiktologie v ČR, Kongreshotel Jezerka u Sečské přehrady, 2. – 6. 6. 2013

ADIKTOLOGICKÁ PÉČE A TABÁK Zcela nekuřácké prostředí Zcela nekuřácký personál Edukace závislých: - vliv kouření na zdraví, - souvislost s jinou závislostí, - možnosti léčby Nabídka léčby současně s jinou závislostí

Dg. F 17 - PORUCHY DUŠEVNÍ A PORUCHY CHOVÁNÍ ZPŮSOBENÉ UŽÍVÁNÍM TABÁKU Hospitalizovaní v ČR, 2011, celkem: dg. F 17 uvedena v 1,5 % (prevalence cca 30 %) Hospitalizovaní na psychiatrických odd. a pracovištích, 2011: 2,94 % (prevalence cca 60 – 90 %) (Zvolský et al., Čas. Lék. čes., 2012, dle dat ÚZIS)

PACIENTI LÉČENÍ PRO F17 v roce 2011 Psych. odd. nemocnic: 1 pacient Psychiatrické léčebny: 0 Psych. lůžková zažízení: 1 pacient (Zvolský et al., Čas. Lék. čes., 2012, dle dat ÚZIS)

Dg. Z58.7 VYSTAVENÍ TABÁKOVÉMU KOUŘI Edukační význam: neexistuje bezpečná dávka kouře Po několika minutách prokazatelné změny na cévách V roce 2011 vykázána v ČR celkem 19x (Zvolský et al., Čas. Lék. čes., 2012, dle dat ÚZIS)

POJEM “ŠKODLIVÉ UŽITÍ” Pro tabák irelevantní Není bezpečná expozice

LÉČBA F 17 OBECNĚ Krátká intervence – každý zdravotník/adiktolog při každém klinickém kontaktu Využití období léčby jiných závislostí k intenzivní léčbě Doporučení do centra pro závislé na tabáku – kontakty na SLZT.CZ

BARIÉRY Personál: - kouří - není vyškolený v léčbě závislosti na tabáku Pacienti: - kouření dovoleno - abstinenční příznaky, farmakotepapie není nabízena, není hrazena, levné formy tabáku stojí méně než léky

SCHÉMA LÉČBY Podobně jako u jiných závislostí: Intervence dle časových možností Farmakoterapie Předpoklad: pacient si přeje přestat

INTERVENCE Pochopení významu odvykání změna denních stereotypů Pozitivní představa nekuřáckých řešení, mentální mapa Prevence relapsu Prevence zvyšování hmotnosti

FARMAKOTERAPIE = PROTI ABSTINENČNÍM PŘÍZNAKŮM Ne “proti kouření”!!! Není a nebude lék, který by zabránil kouřit Pacient by měl mít adekvátní očekávání

FARMAKOTERAPIE Vareniklin (Champix) Nikotin – náhradní terapie nikotinem náplast, pastilka, inhalátor, žvýkačka (Nicoterre, Niquitin) Bupropion (Wellbutrin, Elontril, dříve též Zyban)

VARENIKLIN (Champix) Parciální agonista alfa4beta2 nAchR – typických pro více závislé Agonista: “Nepotřebuji tolik kouřit”, “Cítím se dobře” Antagonista: absence odměny, “Není to ono”, “Jako bych kouřil seno”

Partial Agonist Effect on Dopamine Release in Rat Nucleus Accumbens 200 Nicotine 0.32 mg/kg sc 175 Varenicline 1 mg/kg po + Nicotine 0.32 mg/kg sc 150 Dopamine Release in N. Accumbens % of Basal ± SEM This in vivo study in rats demonstrates that varenicline functions as a nicotinic acetylcholine receptor partial agonist. Measurement of extracellular dopamine levels over a 6-hour time course was measured in conscious rats (in vivo) in order to assess partial agonist activity. Microdialysis studies with nicotine and varenicline measuring in vivo dopamine release in rat nucleus accumbens confirmed the partial agonist effect. At a maximally effective dose of 1 mg/kg po, varenicline produced a sustained increase in dopamine release to 60% of the maximal nicotine effect. In addition, 1 mg/kg po varenicline reduced the dopamine-enhancing effects of a subsequent dose of nicotine to that of varenicline alone. Varenicline functions as an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist. Varenicline was deliberately designed for the 42 receptor, as a partial agonist (with inherent dual agonist and antagonist properties). Varenicline binds to and partially stimulates the 42 receptor without creating a full nicotinic effect on the production of dopamine. In the presence of nicotine, varenicline blocks the receptor, preventing nicotine from binding, and thereby attenuating nicotine’s effect. Varenicline 1 mg/kg po 125 100 Nicotine 0.32 mg/kg Varenicline 1 mg/kg po 75 -180 -120 -60 60 120 180 240 300 360 Time (minutes) Coe et al., 2005 References Coe JW et al. Varenicline: An 42 Nicotinic Receptor Partial Agonist for Smoking Cessation. J Med Chem. 2005;48:3474-3477.

VARENIKLIN NEJEN KVŮLI KOUŘENÍ? Neuronální acetylcholin-nikotinové receptory (nAchR)– společný molekulární podklad závislosti na nikotinu a alkoholu Vareniklin – parciální agonista nAchR: snižuje spotřebu alkoholu u těžkých pijáků “Varenicline” a “alcohol”: 47 odkazů v PubMed Hendrickson et al, Front Psychiatry, 2013

NIKOTIN Náplast a žvýkačka – na seznamu esenciálních léků WHO od 2009 Náplast: kontinuální uvolňování po celou dobu aplikace, ale nepůsobí rychle: náplast (Nicorette -16h, Niquitin – 24h) Orální formy: rychlý, ale krátkodobý účinek, je třeba se naučit používat: inhalátor (Nicorette), žvýkačka (Nicorette), pastilka (Niquitin, Nicorette) Většinou kombinace náplasti a orálních forem

NIKOTIN KI: prakticky nulové – je vždy menším rizikem než cigareta Dávkování: většinou poddávkování Cigareta: typicky se vstřebá 1-1,5 mg nikotinu, případně až 3 mg/cigaretu Údaje na krabičce jsou irelevantní

KOUŘÍCÍ STROJ: 35 ml – 1/min – 2 s – do dané délky

DÁVKOVÁNÍ NIKOTINU 1 cigareta = 1-3 mg vstřebaného nikotinu (počet potažení, hloubka a délka inhalace, ucpání perforací...) V.s. intenzivnější kouření na začátku dne Není třeba nahradit nikotin přesně Kontrola do týdne po dne D: Má abstinenční příznaky = málo nikotinu

BUPROPION (Wellbutrin, Elontril, Zyban) Antidepresivum, blokuje zpětné vychytávání dopaminu a noradrenalinu v synapsích KI: křečové stavy (epilepsie)

ABSTINENCE Validizovaná abstinence nejméně 6, raději 12 měsíců Validizace: - CO ve výdechu - kotinin v tělních tekutinách (sliny, moč, krev)

ÚČINNOST FARMAKOTERAPIE Záleží na míře intervence Krátká intervence: 5-8 % Intenzivní intervence: >10 % Nikotin, bupropion – zvyšují 2x (10 - 20 %) Vareniklin – zvyšuje 3x (15 – 30 %) Fiore et al., 2008

HRAZENÍ FARMAKOTERAPIE …se vyplatí: léčí se více lidí, užívají léky déle a v doporučených dávkách U nás se nehradí Z fondu prevence přispívají jednorázově dvě zdr. pojišťovny: 207 (OZP) – 4000 Kč 211 (Vojenská) – 1000 Kč

ROČNÍ ABSTINENCE PACIENTŮ CENTRA PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU III. INT. KLINIKY 1.LF UK A VFN V PRAZE CELKEM PODLE POHLAVÍ N = 2 670 N=1 326 N=1 344 p1 = 0,523 Kouří Podíl pacientů Nekouří Nekouří (N = 1 014) Kouří (N = 1 656) Při kontrolní návštěvě po 1 roce celkem 1 014 (38,9%) pacientů stále abstinovalo. Na hladině významnosti α=0,05 nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v úspěšnosti mužů a žen. (p-hodnota Fisherova exaktního testu p = 0,523) 1 p-hodnota Fisherova exaktního testu

Délka trvání nasazené léčby ROČNÍ ABSTINENCE PACIENTŮ CENTRA PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU III. INT. KLINIKY 1.LF UK A VFN V PRAZE DLE DÉLKY FARMAKOTERAPIE N = 2 631* N=513 N=1 125 N=477 N=204 N=312 Na hladině významnosti α=0,05 byl prokázán statisticky významný rozdíl v úspěšnosti mezi pacienty s nasazenou léčbou a pacienty bez nasazené léčby. Také je vidět trend v úspěšnosti v závislosti na délce trvání nasazené léčby. p-hodnota Pearsonova Chí-kvadrát testu p < 0,001 Podíl pacientů p1 < 0,001 Kouří Nekouří bez léčby 0-3 měsíce 3-6 měsíců 6-9 měsíců nad 9 měsíců Délka trvání nasazené léčby * U 39 pacientů nelze stanovit délku léčby 1 p-hodnota Pearsonova Chí-kvadrát testu.

HARM REDUCTION Cca 70 % kuřáků by raději nekouřilo Většina kuřáků neabstinuje ani při intenzivní léčbě Co s těmi, kdo nedokáží přestat?

HARM REDUCTION Redukce kouření při současné farmakoterapii, postupné odvykání Bezdýmný (porcovaný) tabák? Elektronické cigarety?

ELEKTRONICKÉ CIGARETY Typicky obsahují nikotin, glycerin, aromata Nejsou regulovány Tabákový výrobek? Náhradní terapie nikotinem? Atraktivnější než lékové formy

+ - E-CIGARETY Absence hoření, kouře, zápachu, tisíců chemikálií Absence nedopalků Nehrozí požáry Minimalizace/absence rizika pasivního kouření - Udržování/prohlubování, vznik závislosti Falešný dojem bezpečného kouření Příchutě – lákavé pro děti, dojem neškodnosti Nejasné složení

DOSTUPNÁ LÉČBA = SOUČÁST KOMPLEXNÍ KONTROLY TABÁKU Vysoká cena cigaret daná daní Zcela nekuřácké veřejné prostory, vnitřní i vnější Naprostý zákaz reklamy a sponzorování včetně vystavování v místě prodeje Jednotné balení (ztráta image) Dostupná léčba závislosti na tabáku

MYOPINIONCOUNTS.CO.NZ (web tabákového průmyslu ukazuje, čeho se bojí)

JEDNOTNÉ BALENÍ - AUSTRÁLIE OD 12/2012

JEDNOTNÉ BALENÍ - AUSTRÁLIE OD 12/2012

Děkuji za pozornost EVA.KRALIKOVA@LF1.CUNI.CZ