Prevence nozokomiálních nákaz – co lze uplatnit v praxi Pavel Ševčík KARIM LF MU a FN Brno

Nebezpečné multirezistentní mikroorganismy MRSA VRE Klebsiely produkující ESBL Enterobaktery produkující ESBL E. coli produkující ESBL Multirezistentní PSAE (MDRPA) Clostridium difficile

V čem spočívá jejich nebezpečí ? Rychle se šíří Jsou virulentnější (kromě MRSA) Vyskytují se v prostředí vysokého selekčního tlaku ATB (typicky PIM !) Rezistence k mnoha dezinfekčním přípravkům (např. Cl. difficile) Eradikace je obtížná až nemožná

MRSA Rezistence k oxacilinu Rezistence k ostatním beta-laktamům vč. kombinací s inhibitory BL a vč. karbapenemů Rychlé šíření zejm. v prostředí vysokého tlaku ATB Existují i komunitní kmeny

MRSA Prevence 1 případu stojí 5.000 USD Léčba 1 případu stojí 38.000 USD Kaogulázanegativní kmeny (Staph. epidermidis a další kmeny) – často rezistentní k oxa a dalším ATB, ale klinický a epidem. význam je podstatně menší – netřeba preventivních opatření Riziko vzniku kmenů VISA a VRSA – tam, kde je velká spotřeba glykopeptidů

MRSA – nemocniční výskyt Japonsko > 70 % USA > 60 % Evropa od < 1 % (Skandinávie) po 25-50 % (zejm. jižní Evropa) ČR – v r. 2000 - 4,3 %, v r. 2005 - 12,9 % ! ČR – výskyt invazivní infekce – v r. 2000 v 11 nemocnicích, v r. 2005 v 51 nem. !

MRSA – výskyt - EARSS 2005 (ČR 12,9 %)

MRSA - nosičství Zdrojem je infikovaný nemocný nebo nosič Nosič – sliznice (nos), kůže (perineum, třísla, axily, hýždě), méně často farynx Současným vyšetřením nosu, krku a perinea lze prokázat > 98 % nosičů Nosičství u zdravých (např. personál) může být přechodné Zvýšené riziko přenosu – při akutním respir. infektu

MRSA – chronické nosičství Pacient kolonizovaný nebo infikovaný v nemocnici Mimo výše uvedené lokality – ischemické defekty, dekubity, chronické kožní léze Nosičství trvá týdny-roky, může být i intermitentní

MRSA – rizikové faktory Délka pobytu v nemocnici (PIM) Invazivní procedury Léčba ATB (cefalosporiny, FQ, makrolidy) Diabetes mellitus Chronické renální selhání (HD) Chronické kožní choroby (ekzémy, psoriáza, chronické defekty)

MRSA - přenos Ruce personálu Pomůcky – fonendoskopy, manžety tonometrů Bronchoskopy Vzduchem v silně kontaminovaných prostředích – popáleniny, intubovaní, tracheostomovaní

MRSA - výskyt Sporadický – zavlečené případy zvenčí Epidemický – outbreak – významně vyšší než obvyklý, už 3 případy mohou být outbreak Endemický – zpravidla při nezvládnutém outbreaku

MRSA – rizikové skupiny 1 – vysoké riziko – PIM, popáleniny, transplantační odd, kardiovask. chir., NCH, traumatologie, specializovaná centra s velkým spádem 2 – střední r. – chirurgie, neonatologie… 3 – nízké r. – interny, neurologie, pediat. 4 – specifické r. – psychiatrie, LDN, následná péče

MRSA – vyhledávání, monitorace Aktivní surveillance – při příjmu výtěr z nosu, perinea Výtěr z potenciálně infekčních ložisek (TA, tracheostoma, dekubity, moč u cévkovaných, pupek novorozenců …) Toto mj. u pacientů přijímaných na PIM – monitorace 2-3x týdně

MRSA – izolace pozitivních Izolace je nutná Zpravidla na vlastním oddělení Nejlépe v boxu Bariérový způsob ošetřování

Bariérový ošetřovací režim Veškerý personál – dezinfekce rukou Alkoholové dezinfekční roztoky Dávkovač nejlépe přímo na lůžku Vyčleněný personál, minimalizace vstupů Ochranné pomůcky – plášť, ústenka, rukavice Podávání léků, vizity … až na konec Návštěvy – rovněž bariérový režim

Definice bariérové péče Bariérovou ošetřovatelskou péčí rozumíme zavedení takových režimových opatření a používání takových postupů, kterými bráníme přenosu patogenních mikroorganismů, resp. polyrezistentních kmenů, mezi pacienty nebo na personál.

CÍL prevence rozšíření infekce mezi pacienty prevence přenosu patogenních mikroorganismů resp. polyrezistentních kmenů mezi pacienty nebo na personál ochrana vnímavých pacientů

Obecné zásady Izolace pacienta Označení pokoje na vstupních dveřích Přednostní používání jednorázových pomůcek Individualizace pomůcek Používání speciálních filtrů na ventilační okruh a uzavřeného odsávacího systému Používání OOPP

Obecné zásady Vyčlenění ošetřujícího personálu Minimalizace počtu zdravotnického personálu, který zajišťuje léčebnou péči na boxu Používání běžných dezinfekčních prostředků Upozornit již při ústním domlouvání překladu pacienta Informovat pracovnice úklidu

Vstup na box Stolek PŘED boxem je vybaven: dezinfekce na ruce - opatřena dávkovací pumpou rukavice pláště ústenky čepice Oblékáme se v tomto pořadí: plášť ústenka

Hygienická dezinfekce rukou (HDR) Vždy po kontaktu s pacientem, biologickým materiálem, pomůckami, prádlem… Alkoholový přípravek se vtírá 30-60 sec do suchých rukou, pak se neomývá ani neutírá Správná HDR: Dlaň proti dlani Hřbet proti dlani Dlaně s propletenými prsty Uzamčené prsty v dlani Sevření palce v opačné dlani Konečky prstů krouží v opačné dlani

Eradikace nosičství Je nepravděpodobná Krátkodobá eliminace (dekolonizace) – pouze před rizikovými výkony Nazální mupirocin Antiseptické prostředky s účinkem proti MRSA (např. Braunol) Zásadně nevhodné je preventivní použití systémové ATB léčby (VAN apod – nevede k eliminaci, je drahé a zvyšuje riziko vzniku VISA, VRSA…)

MRSA – překlady a propuštění Omezit překlady na co nejmenší míru Informovat protistranu Uvést výskyt MRSA ve zdravotnické dokumentaci Po propuštění – sanitární úklid boxu 24 hodiny nechat místnost uzavřenou, nepřijímat

Personál - nosič Nosit ústenku Nedotýkat se nosu, ani ústenky Nesnímat masku na krk a nenasazovat zpět Často dezinfikovat ruce Přeřazení na jinou práci – zřídka Represe - výjimečně

Antibiotika versus MRSA Prevence Omezení antibiotik na nejmenší možnou míru Cefalosporiny všech generací, chinolony a makrolidy jsou nejvýznamnější selektory MRSA Léčba invazivních MRSA infekcí Glykopeptidy (vankomycin, teicoplanin) Linezolid (Zyvoxid) Quinupristin/dalfopristin (Synercid)

Enterococcus faecium – EARSS 2005 - rezistence ke glykopeptidům – VRE (ČR 13,7%)

Enterokoky – rezistence v ČR v roce 2005 Enterococcus fecalis Aminoglykosidy 45,2 % Glykopeptidy 0 % Enterococcus faecium Aminoglykosidy 69,4 % Glykopeptidy 13,7 %

E. coli – rezistence k FQ - EARSS 2005 (ČR 20,2 %)

Rezistence E. coli a Klebsiella pneumoniae – ČR 2005 Fluorochinolony 20,2 % Cefalosporiny 3. gen. 2,2 % Kl. pneumoniae Fluorochinolony 38,1 % Cefalosporiny 3. gen. 32,4 %

Rezistence Kl. pneumoniae k cefalospor. 3. gen Rezistence Kl. pneumoniae k cefalospor. 3. gen. – EARSS 2005 (ČR 32,4 %)

Rezistence Pseudomonas aeruginosa – ČR 2005 Aminoglykosidy 27,8 % FQ 45,3 % Karbapenemy 31,1 % Ceftazidim 39,7 % Piperacilin 20,6 %

Rezistence PSAE k FQ – EARSS 2005 (ČR 45,3 %)

Rezistence PSAE ke karbapen. – EARSS 2005 (ČR 31,1 %)

Rezistence PSAE k ceftazidimu – EARSS 2005 (ČR 39,7 %)

Clostridium difficile associated disease - CDAD Hlavní rizikový faktor – předchozí ATB léčba Rezervoár – zvířata, zdraví jedinci Přenos – spóry rukama, prostředím Průjem → pseudomembranózní kolitida Outbreak toxigenního kmene – 2003 Kanada a USA  2005-2006 Evropa (UK, Francie, Benelux)

Clostridium difficile associated disease – CDAD - prevence Co nejmenší expozice ATB – FQ, cefalosporiny, linkosamidy Důsledná izolace pacientů Důsledná hygiena rukou (alkoholová dezinfekce je však neúčinná !) Dezinfekce prostředí sporicidními přípravky Surveillance lokální (nemocnice) – národní - celoevropská

Závěry Antibiotická rezistence invazivních nozokomiálních patogenů v ČR je jedna z nejvyšších v Evropě ! Používáme ATB optimálně na PIM  v nemocnicích  v České republice ? Hygienické návyky Izolace, bariérový přístup Denně zvažovat potřebu invazivních vstupů Aktivní mikrobiologická surveillance

Informační zdroje Jindrák V. Taktika a komplikace ATB léčby u kriticky nemocných. Kurs IM, IPVZ Praha, XII. 2006 Urbášková P. Národní referenční laboratoř pro antibiotika, SZÚ Praha 2006 Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů MRSA ve ZZ – IV. 2006 www.szu.cz , www.cdc.gov www.earss.rivm.nl (EARSS – European Antimicrobial Resistance Surveillance Syst.) Foto – dr. Straževská, dr. Seidlová, dr. Agalarev, p. Adamíček, s.s. Hasalová – 2006-2007