Diagnostika, vyšetření, léčba Jana Tvarůžková NEURINOM AKUSTIKU Diagnostika, vyšetření, léčba Jana Tvarůžková

Na úvod Sluch je jedním z nejdůležitějších smyslových orgánů. Audiometrické vyšetření je vedle anamnézy zásadní výkon, který většinou rozhoduje o diagnóze i léčení onemocnění. Neurinom akustiku vzniká zpravidla z vestibulárního nervu, vyrůstá z nervu akustiku ve vzdálenosti několik mm od odstupu nervu z mozkového kmene, v místě, kde nervové vlákna jsou již obklopena Schwannovými buňkami. Histologická stavba je shodná s periferním neurinomem. Je dobře ohraničený a má ovoidní tvar. Zvětšující se nádor utlačuje mozeček a mozkový kmen, poškozuje přilehlé hlavové nervy, později vyvolává hydrocefalus. Jedná se o málo častý, nezhoubný nádor, jehož charakteristickým rysem je postižení sluchu na jednom uchu. Nádor však může dorůst značné velikosti a může tlačit na mozkový nerv. Vedle poruchy sluchu se tak může objevit i porucha čití ve tváři, porucha hybnosti jedné poloviny obličeje a bolesti hlavy. Snížení citlivosti kůže v obličeji bývá přítomna již v časném stadiu onemocnění. Později se přidávají příznaky mozečkové a závratě se snížením dráždivosti vestibulárního aparátu.

Včasná diagnostika je i při použití nejmodernějších metod jako je BERA, počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR) velmi obtížná. Při audiometrické diagnostice bývají zkoušky na vyrovnání hlasitosti negativní. Nejčastěji se používá SISI test nebo Fowlerova zkouška, což je vyšetření minimálních změn intenzity tónu. Tento takzvaný Recruitmen fenomén, kdy malé navýšení intenzity tónu způsobí velký nárůst hlasitosti, se u neurinomu akustiku neprojevuje, neboť nejsou poškozeny vnitřní vláskové buňky. (To bývá nejčastější příčina nedoslýchavosti u starších lidí. Jak jistě znáte z vlastní zkušenosti, kdy vám babička řekne: „Co povídáš? Já tě neslyším“ No a když pak promluvíte hlasitěji, tak odpoví: „Nekřič na mě, já přece nejsem hluchá“!) Může dojít k postižení V., VII. a také VIII. nervu. Postižení V. nervu je porucha čití v obličeji, postižení VII. nervu vyvolá parézu mimického svalstva, poruchu chuti na dvou třetinách jazyka a postižení VIII. nervu se projeví progredující poruchou sluchu a vertigem. Postižení VIII. nervu je typický příklad pro neurinom akustiku.

Průběh a vývoj neurinomu dělíme na čtyři stadia: stadium je porucha sluchu percepčního charakteru bez vyrovnání hlasitosti (jak jsem se již zmínila), snížení kalorické dráždivosti polokruhovitých chodbiček a džbánovité rozšíření vnitřního zvukovodu ve fundu. stadium – postupně se přidávají příznaky mozečkové, známky léze lícního nervu a někdy i projevy zvýšeného nitrolebního tlaku (to znamená bolesti hlavy, retardace pulsu a zvracení). Objevuje se oboustranný nystagmus. Bývá i polohový nystagmus, který mění se změnou polohy směr. stadium se vyznačuje progresí nitrolebních příznaků. stadium – je terminální a vede k anauróze, dysartherii, poruchám polykání, obrnám dýchacího a vasomotorického centra v prodloužené míše Při vyšetření provádíme audio testy, tympano a vyšetření funkce rovnovážného ústrojí. Zde se neprojeví právě nám tak známý recruitmen fenomen.

Možnosti léčby Léčba je operační, provádí se na vysoce specializovaných pracovištích, většinou na neurochirurgii. V poslední době je i možná léčba pomocí gama nože v Praze na Homolce, ale jen pokud je neurinom malý asi tak do průměru 1 – 1,5 cm. Léčba pomocí gama nožem zabrání jeho dalšímu růstu a nádor inaktivuje. S odstupem několika měsíců po léčbě gama nožem může dojít k přechodnému postižení lícního nervu nebo snížené citlivosti na polovině tváře. Technika gama nože vychází z možnosti přesného zaměření ložiska na MR. Při této metodě je využito 201 přesně zaměřených tenkých gama paprsků, které v  jednom místě, kde se sbíhají, dokáží zničit malé ložisko v mozku, aniž by poškodily okolní tkáň. Operační zatížení nemocného odpadá a spolu s tím i všechny možnosti obecných chirurgických komplikací , např. krvácení nebo pooperační infekce. Výhodné také je, že není zapotřebí déletrvající hospitalizace, která se tak může omezit na několik málo dnů. Radiochirurgie má vedle zmíněných výhod i zvláštní nároky, neboť výhod lze dosáhnout jen za cenu složitějších a technicky náročnějších postupů.

Nemocný si toho musí být vědom a trpělivě, informovaně při celém postupu spolupracovat. Například při lokální anestézii se pacientovi nasadí koordinační stereotaktický rám. To je asi jediná nepříjemná věc na celém zákroku. Vše probíhá v místním umrtvení a pacient je plně při vědomí, jen mírně utlumen. Rám se přichytí k hlavě čtyřmi šrouby, jejichž hroty se opřou o vnější okraj lebeční kosti. Rám je tak dokonale fixován. Pacient podstoupí s nasazeným rámem a přilbou se značkami magnetickou rezonanci (MR). Následuje cílené ozáření Leksellovým gama nožem. Po ozáření je sundán stereotaktický rám z hlavy. Někteří pacienti mají po sundání rámu zkušenosti s lehkou bolestí hlavy. Ale již během několika následujících dní je pacient zpravidla schopen návratu do normálního života.

Ukázky audiogramů První audiogram byl proveden před 11 lety – tady je již známka poruchy sluchu na pravém uchu. Pacient byl poslán na rtg, kde se zobrazil nejasný nález na pyramidě vpravo, proto bylo doporučeno další vyšetření, tentokrát počítačovou tomografií.

Tympanogram ze srpna 1995.

Druhý audiogram byl proveden s odstupem půl roku – zde vidíme již větší rozdíl vzdušného i kostního vedení mezi pravým a levým uchem.

Třetí audiogram byl proveden po ozáření gama nožem a zde vidíme, jak postupně klesají vysoké frekvence.

Čtvrtý audiogram byl naměřen v roce 2002.

A pátý, poslední, letos.

Na závěr A na závěr bych Vám chtěla říct, že tyto audiogramy byly naměřeny u mě samotné. Sama jsem absolvovala všechna tato již před chvíli mnou popisovaná vyšetření. Bylo to nejprve náhodné audiometrické vyšetření, kdy jsem chtěla vědět, co to audio je, protože jsem byla novým zaměstnancem ušního, nosního a krčního oddělení ve vsetínské nemocnici. Při vyšetření mi byl zjištěn pokles vzdušného vedení na pravém uchu a zkoušky potvrdily, že se něco děje. Tehdy jsem neměla tušení, co to vše znamená. No a už to bylo. Poslali mne na RTG, kde se potvrdil nález, postupně jsem byla v Olomouci na CT vyšetření, potom v Ostravě-Porubě na ORL oddělení a na neurologii, kde mi dělali různá vyšetření vestibulárního aparátu a následně i magnetickou rezonanci. Na to následovala vojenská nemocnice v Praze, kde jsem měla být klasicky operována. Ale poštěstilo se mi a mám za sebou operaci gama nožem (již v roce 1995). Pravidelně jezdím na kontroly MR, ale problém téměř nemám. Jen sluch na pravém uchu se neustále postupně zhoršuje, a to hlavně ve vysokých tónech.

Jana Tvarůžková Děkuji za pozornost! zdravotní sestra se specializací v audiologii Ušní, nosní a krční oddělení