Kateřina Netri KARIM VFN srpen 2012 Anatomie, fyziologie a farmakologie autonomního nervového systému – sympatikus, parasympatikus, receptory, léky účinkující na sympatickém a parasympatickém NS Kateřina Netri KARIM VFN srpen 2012

Autonomní = vegetativní NS Řídí fce vnitřních orgánů Udržuje optimální vnitřní podmínky organizmu Pracuje bez vědomé činnosti jedince Ústředí v jádrech v CNS (ve středním mozku a prodloužené míše)

Somatický NS Pod vědomou kontrolou Inervuje svaly a kůži Impulzy vedeny hlavovými a míšními nervy Zajišťuje reakci organizmu na vnější podněty

Polyvagální teorie Objevitel Dr. S. Porges z Illinois dvě větve n.X – primitivní vede k imobilizaci (předstírání smrti) a pokročilá k sociální komunikaci a uklidňujícímu chování primitivní systém je aktivován, když složitější systém zkolabuje užívaná ve studiích o emocích, sociálním chování a stresu měření tonu n. vagus udává index stresové zranitelnosti

Reflexní oblouk Aferent – viscerosenzorický neuron Např. ganglion geniculi nervi facialis, ganglion inferius nervi glossopharyngei (glomus caroticum), ganglion inferius nervi sledují množství CO2, O2, glykémii, TK, složení obsahu žaludku a střev shromaždování info v jádru v prodloužené míše zvané nucleus tractus solitarius Eferent – autonomní ganglia sympatikus, parasympatikus, enterický nervový systém

Sympatikus Sympatická ganglia se nacházejí paravertebrálně po obou stranách páteře od krční po sakrální oblast Autonomní centra jsou umístěna thorakolumbálně Pregangliové vlákno se přepojí v paravertebrálním gangliu Eferentní postgangliová nemyelinizovaná vlákna jsou dlouhá Fce „ergotropní“ (umožňující výdej energie): stimulace srdeční činnosti, vzestup glykémie a kožní vazokonstrikce

Parasympatikus Centra jsou umístěna kraniosakrálně (III., VII., IX., X., S3, S4) Ganglia jsou umístěna v blízkosti cílových orgánů či intramurálně Postgangliové vlákno je krátké Mediátorem je vždy acetylcholin Fce „trofotropní“ (podporující růst): např. zpomalení srdeční frekvence a stimulace trávícího traktu

Mediátory CAVE! Mediátorem na postgangliových sympatických vláknech u potní žlázy je ACh

Adrenergní receptor Zajišťuje postgangliovou synapsi mezi sympatikem a vnitřními orgány Neurotransmiter je nejčastěji NORADRENALIN

α 1 α 2 β 1 β 2 kontrakce hladké svaloviny cévní stěny v periferii jaterní glykogenolýza   jaterní glukoneogeneze relaxace střevní svaloviny zvýšení kontraktility myokardu (trochu!) mydriáza α 2 kontrakce hladké svaloviny cévní stěny snížení sekrece inzulínu indukce glukagonu relaxace myokardu agregace destiček β 1 zvýšení kontraktility myokardu zvyšení srdeční frekvence zvýšení ejekční frakce zvýšení vedení v AV uzlu zvýšení sekrece reninu β 2 relaxace bronchů, GIT a urogenitálního systému relaxace hladké svaloviny cév v kosterních svalech lipolýza relaxace detrusoru inhibice membrány žírných buněk

Cholinergní receptor A) nikotinový – na přepojení mezi pre a postgangliovým neuronem u S i PS – působí před Na+/K+ kanál – nachází se na nervosvalové ploténce B) muskarinový – na přenos impulzu mezi postgangliovým vláknem a orgánem pro parasympatikus – působí před G proteiny Neurotransmiter je ACETYLCHOLIN

M N snížení kontraktilitu myokardu snižení vedení v AV uzlu dilatace cévní stěnu kontrakce stěny bronchů zvýšení sekrece GIT zvýšení sekrece sliných žláz zvýšení pocení   mióza N zvýšení sekrece žláz zvýšení motility GIT

Léky působící na sympatikus Endogenní katecholaminy noradrenalin, adrenalin, dopamin Sympatomimetika α 1: efedrin, fenylephrin α 2: metyldopa, klonidin, β 1: dobutamin, isoprenalin β 2: salbutamol, formoterol, hexoprenalin Sympatolytika α 1: urapidil, prazosin β 1: metoprolol, labetalol

Léky působící na parasympatikus Endogenní acetylcholin Parasympatomimetika přímá: pilokarpin nepřímá: neostigmin, organofosfáty Parasympatolytika atropin, ipratropium, butylskopolamin

Adrenalin, Epinefrin na α účinek při vyšším dávkování, vyvolá konstrikci arteriol v kůži a ve splanchniku β1 účinek při nižších dávkách účinek na 1-2 min I: KPR, low-output syndrom, anafylaktický šok, bronchospazmus, Quinckeho edém, dekongesce sliznic NÚ: tachykardie, arytmie a periferní vazokonstrikce Dávkování: 0,01-0,5 ug/kg/min při KPR 1mg i.v. á 3-5 min, děti 10ug/kg Při anafylaxi 0,3-0,5mg

Noradrenalin, norepinefrin Působí na α1 (zvýší periferní odpor a zhorší perfúzi orgánů) Inaktivován monoaminooxidázou (! Při th inhibitory MAO je dlouhá HTN) Zvyšuje O2 nároky myokardu (CAVE: ischémie) I: šokové stavy (předem doplnit objem), th akutní hypotenze NÚ: nauzea, třes, palpitace, bradykardie, omezení placentární perfúze Dávkování: nízké 0,1 ug/kg/min střední 0,1-0,6 ug/kg/min vysoké 0,6-1 ug/kg/min maximální 2 ug/kg/min

poznámka Dřeň nadledvin je embryologicky analogická s postgangliovými neurony sympatiku a uvolňuje tak adrenalin a noradrenalin

Ephedrin Přirozený alkaloid s přímým i nepřímým sympatomimetickým účinkem, působí na α1 a β1 Uvolní nativní NOR z vezikul nervového zakončení Prochází HEB, dráždí kůru a subkortikální centra (centrální stimulans) – zvýší pozornost, soustředění, sníží pocit hladu Zvyšuje TK, dráždí dechové centrum, poz. inotropní účinek trvá cca 10 min I: hypotenze s bradykardií, vazomotorický kolaps, th alergií (výjimečně) KI: HTN, ICHS, IM, hypertyreóza NÚ: cephalea, insomnie, neklid, pocení, paranoia, halucinace Nejvyšší jednotlivá dávka 50 mg

Centrálně působící αlfa2mimetikum v CNS (locus coeruleus) stimuluje α2 receptory a tím snižuje uvolnění noradrenalinu na postgangliových zakončeních není sklon k hypotenzi při změně polohy těla, je zvýšena citlivost pro info z baroreceptorů snižuje periferní rezistenci, vede k bradykardii, vazodilataci analgetický, centrálně myorelaxační NÚ: sedace, ospalost, deprese, parkinsonizmus

Centrální agonista αlfa2 KLONIDIN (CATAPRESAN) Navíc stimuluje imidazolové rec v prodloužené míše I: hypertenze u dospělých DEXMEDETOMIDIN (PRECEDEX) I: sedace bez útlumu dýchání na ICU Analgetický, sedativní, sympatolytický a anxiolytický drahý, patent do 2013 možná náhrada za Midazolam?

Isoprenalin působí čistě na β1, syntetický katecholamin zvyšuje kontraktilitu myokardu a nejsilněji zrychluje vedení vzruchu, zvýší perfúzi koronárních cév I: úplná blokáda, těžká bradykardie NÚ: neklid, palpitace, tachykardie, dušnost, pocení, hypotenze dávkování: 1-5 ug/kg/min

Dobutamin Analog dopaminu, syntetický katecholamin Stimuluje β1 – zvyšuje kontraktilitu myokardu ale snižuje periferní odpor („inodilatační sympatomimetikum“) S halotanem vznik komorových arytmií I: srdeční selhání s nízkým výdejem KI: významné stenózy chlopní, hpertrofická obstrukční kardiomyopatie Dávkování: 2,5-10 ug/kg/min maximálně 40 ug/kg/min

Salbutamol (Ventolin) Působí selektivně na β2 Má krátkodobý účinek 4-6 hod I: bronchospazmus, akutní exacerbace AB NÚ: hypokalémie, tachykardie, palpitace Dávkování: 2-4 vdechy á 20 min (200-400mg) 5-20 ug/min i.v.

Urapidil (Ebrantil) α1 sympatolytikum s centrálním i periferním účinkem Snižuje periferní odpor I: hypertenzní krize, řízené snižování TK peroperačně Účinek do 5 min KI: koarktace aorty, aortální stenóza Dávkování: 10-50 mg i.v. pozvolna

βeta blokátory Snižují přísun Ca2+ k myocytům sníží SF a minutový srd. objem Snižuje TK Snižuje spotřebu myokardu na kyslík Prodlužuje systolu, snižuje rychlost vedení vzruchu a stabilizuje membránu Potencuje neg. inotropii halotanu a isofluranu NÚ: srdeční selhání, zvýšení TK a AP z náhlého vysazení, bronchokonstrikce, zvyšuje odpor v DC KI: AV blok II-III., bradykardie, kardiogenní šok, hypotenze, AB, CHOPN,emfyzém plic

Metoprolol (vasocardin, Betaloc) β1 sympatolytikum I: tachyarytmie, SVT, AIM CAVE! Riziko rebound fenoménu zvyšuje triglyceridy a snižuje MK snižuje riziko náhlé smrti u AIM prevence fibrilace komor – elektrická stabilita myokardu přes n.X – blokuje sympatikus ( SF, TK a kontraktilitu) dávkování: 3x 5mg i.v. á 2 min

Nepřímo účinkující sympatolytika Zasahují do syntézy NOR I: hypertenze NÚ: posturální hypotenze, průjem RESERPIN – vede k depleci katecholaminů poškozením membrány vezikul – proniká do CNS, snižuje ukládání serotoninu a dopaminu děsivé sny, suicidum, deprese GUANETIDIN – snižuje schopnost ukládat katecholaminy do zásoby

Neostigmin Nepřímo působí jako reverzibilní inhibitor acetylcholinesterázy a tím zvyšuje nabídku Ach pro cholinergní receptor Zvyšuje svalovou kontrakci, tonus detrusoru, motilitu GIT a děložní kontrakce, zvyšuje salivaci a pocení I: th myastenia gravis, dekurarizace KI: obstrukční ileus, retence moči, AB NÚ: průjem, pocení, hypersalivace, nauzea, zvracení, křeče břicha, provokace AB záchvatu Dávkování: 0,05-5mg i.v.

Otrava organofosfátem bojové látky Tabun, Sarin, Soman herbicidy, insekticidy; „Ginger Jack“ irreverzibilní inhibitor acetycholinesterázy, vzniká trvalá fosforylace ACHE rychlá intoxikace (30-60 min) projevy: nauzea, zvracení, bradykardie, bronchospazmus, slzení, salivace, průjem, křeče, mióza, svalová slabost, zástava dechu a oběhu th: UPV, antikonvulziva, atropin oximy – vazba s organofosfátem a odtržení od ACHE

Atropin Kompetitivní antagonista na muskarinových receptorech, slabě ovlivňuje nikotinové receptory V dávce 0,4-0,6 mg dráždí n.vagus a vede k bradykardií X ve vyšších dávkách vede k tachykardii I: antidotum neostigminu, premedikace, bradykardie, KPR KI: glaukom s uzavřeným úhlem, hypertrofie prostaty, mukoviscidóza, zvýšený NOT a ICP, stenóza pyloru CAVE! Nepodávat při febrilních stavech (blokáda pocení) NÚ: suchost sliznic, mydriáza, arytmie, fotofobie, retence moči, obstirpace, blokáda termoregulace Nejvyšší dávka 3mg, dekurarizace 0,5-2mg.i.v.

Děkuji za pozornost