Akutní intoxikace Část obecná Jiří Valenta Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN

Intoxikace Intoxikace je porucha funkce biologického systému jejíž etiologií je působení látky organizmu cizí nebo ve vysoké koncentraci. Látka způsobí intoxikaci: a) dostane-li se do organizmu v nadhraničním množství, b) působí-li i poruchy i v množství minimálním.

Jed „Všechno je jed, ve všem je jed. Záleží pouze na dávce.“ „Kterákoliv látka podaná v toxickém množství může způsobit vážné poškození organizmu nebo smrt.“ „Ens veneni“: příčina v jedu, jedna z pěti příčin onemocnění. Paracelsus Obecně je za jed považována látka, která působí poškození organizmu již v malém množství.

Patofyziologické mechanizmy Lokální, korozivní působení: chemická destrukce tkáně (nekrotizace). Systémové funkční působení: poruchy fyziologických regulací (krevní tlak a rytmus, vědomí…). Systémové buněčné postižení: morfologické poškození buněčných struktur (jaterní nekróza, plicní fibrotizace…).

Toxické působení látek Působení látky samotné: kyseliny, hypotenziva, nikotin, kyanidy… Působení toxických metabolitů: glykoly, metanol > kyseliny, aldehydy… *** Sekundární postižení alterací hoemeostázy: opiáty, sedativa > hypoxie, laktátová acidóza toxiny hub > zvracení > metabolická alkalóza

Příčiny akutních otrav v populaci Požití léků v suicidiálním úmyslu (40-50 % dle TIS ) Požití léků a/nebo jiných látek dětmi Otravy jedovatými houbami Požití chemikálií a jedů v suicidiálním úmyslu Požití chemikálií a jedů omylem Otravy profesionální (3-5 %) Otravy kriminální

Vstup látky do organizmu Zažívacím ústrojím - perorálně Dýchacím ústrojím - inhalačně Krevní cestou - parenterálně Kůží a sliznicemi - kontaktně

Stádia intoxikace Vstřebávání, inkubace - až několik hodin Amanita phalloides Vstřebávání, inkubace - až několik hodin Prodromy - nausea, vomitus Obraz otravy - jaterní selhání Následky - jaterní poškození Patologický nález - destrukce parenchymu

Závažnost intoxikace Toxikologie: toxicita látky, dávka, kinetika Doba expozice (dávka, kumulace) Dávková závislost neplatí u endokrinních disruptorů Anamnestická rizika Momentální klinický stav pacienta Riziko vzniku komplikací (aspirační bronchopneumónie, dekubity…)

Vliv intoxikací na základní životní fce. Poruchy CNS - vědomí, konvulze Poruchy ventilace - centrální - periferní Poruchy oběhu - myokardu (chrono-, inotropie) - cévní rezistence Metabolizmus - dyshemoglobinémie - acidóza - hypo(hyper)glykémie…

Projevy poruchy vědomí Somnolence až bezvědomí Ztráta polykacího a kašlacího reflexu Ztráta svalového tonu jazyka Hypoventilace Aspirace Ventilační nedostatečnost Hypoxie a hyperkapnie Hypnotika, sedativa, opiáty, neuroleptika…

Konvulze Primární Sekundární (hypoxie) Tonické, klonické, smíšené Poranění, krvácení do DÚ a plic Energetické vyčerpání Trismus Hypoxie, hyperkapnie Strychnin, organofosfáty, glykoly, antidepresiva…

Poruchy ventilace Centrální - útlum dechových center Periferní - svalová paralýza Hypoventilace až bezdeší Hypoxie, hyperkapnie Opiáty, hypnotika, sedativa, anestetika, botulotoxin, neurotoxiny…

Poruchy myokardu Arytmie (bradyarytmie, tachyarytmie) Poruchy inotropie Snížení srdečního výdeje Porucha orgánové a tkáňové perfúze Tkáňová hypoxie a acidóza Atropin, efedrin, aminophyllin, TCA, kokain… Antiarytmika, beta-blokátory, organofosfáty…

Ztráta periferní rezistence Hypotenze, snížení perfúzních tlaků Poruchy orgánové a tkáňové perfúze Tkáňová hypoxie a acidóza Antihypertenziva, β-blokátory, blokátory Ca kanálů, sedativa, antihistaminika …

Akutní metabolické poruchy Poruchy tvorby oxyhemoglobinu Změny pH a elektrolytů (Na, K, Mg, Ca…) Hyperosmolarita Cytotoxicita … Buněčná a tkáňová hypoxie, acidóza Poruchy buněčných a orgánových funkcí Kyanidy, glykoly, alkoholy, aceton…

Další příznaky intoxikací I. Bronchospasmus: organofosfáty, dráždivé a korozivní plyny… Plicní edém: opiáty - heroinová plíce… Excitace: alkoholy, atropin, teofylin, psychostimulancia, drogy… Kožní změny: bledá, vlhká, cyanotická, červená, světle červená Svalový tonus: zvýšený (neuroleptika, antidepresiva, stimulancia…) snížený (benzodiazepiny, guaifenezin, opiáty…)

Další příznaky intoxikací II. Teplota: zvýšená (atropin, antihistaminika, fenoly…) snížená (opiáty, neuroleptika…) Zornice: miotické (opiáty, cholinergika, organofosfáty…) mydriatické (atropin, anticholinergika…) Pachy: česnekový (arsenik, thalium, organofosfáty…) hořkomandlový (kyanidy) acetonový (chloroform, isopropylalkohol, hypoglykemie…) naftalinový (naftalen, paradichlorbenzen…)

Následky těžkých intoxikací Ohrožení života poruchou základních životních funkcí Poruchy metabolizmu na základě poškození buněčných funkcí Hypoxie, acidóza, poškození mozku V prvé řadě je nezbytné zajištění a náhrada základních životních funkcí – oběh, oxémie

První neodkladná pomoc Zajistit a udržovat základní životní funkce Zjistit stav vědomí, ventilace, oběhu Zajistit průchodnost dýchacích cest Je-li indikována – stabilizovaná poloha Zajistit ventilaci, oxygenaci Zajistit náhradu oběhu srdeční masáží Zajištěný transport do zdravotnického zařízení (JIP, ARO)

Terapeutické schéma Zajištění vitálních funkcí Identifikace toxické látky Plná recentní informace o látce z TIS Primární eliminace toxické látky Komplexní symptomatická terapie Sekundární eliminace látky Antidotum

Identifikace a diagnostika Nález zbytků na místě Anamnéza Klinická symptomatologie Laboratorní toxikologické vyšetření kvalitativní: žaludeční obsah a moč 50-150 ml kvantitativní: plazma – 10 ml srážlivé krve Toxikologická laboratoř: Ústav soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK Ke Karlovu 2, 120 00, Praha 2. Tel.: 224 911 267

Toxikologická konzultace Recentní informace Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN, Na Bojišti 1, Praha 2 tel.: 224 919 293 224 915 402 Toxický účin a dávka Farmakokinetika Eliminace Recentní terapie Antidota

Odstranění nebo vyvázání podílu látky Primární eliminace Odstranění nebo vyvázání podílu látky nevstřebaného do krve Z GIT - dekontaminací (aktivní uhlí AU) - zvracením - žaludeční laváží - intestinálním výplachem (GIT dialýza) Z kůže a sliznic - oplachem

Primární eliminace ze žaludku Podání AU. Vyvolání zvracení (mechanicky, pitím emetických tekutin – slaná nebo mýdlová voda) při neporušeném vědomí (houby, velké tablety) s následným podáním AU. Laváž žaludku nasogastrickou (orogastrickou) sondou většího průměru s následnou instilací AU (jiného antidota). Efekt u většiny látek do 1 hodiny; Antidepresiva, atropin, houby – i po 2 hodinách (pokud pacient nezvracel)

Aktivní uhlí (carbo activatus) Dávka 0,5–1 g/kg tělesné hmotnosti a opakovaně Adsorpční síla 3000 m2/g Váže většinu látek (větší molekuly, léky, toxiny rostlin, hub…) Neadsorbuje: alkoholy a glykoly oleje a ropné deriváty kovy kyanidy kyseliny a louhy Kontraindikace: Kyseliny, louhy (GIT obstr.)

Aktivní uhlí Lehká intoxikace: 10-20 tabl. Závažná intoxikace: 1 g/kg těl. hm. 1 g = 2-4 tabl.) Opakovat: 0,5 g/kg těl. hm. každých 4-6 hod. Zvláště u látek s dlouhou eliminací, pomalým uvolňováním nebo enterohepatálním oběhem. Dobrý efekt: karbamazepin, fenobarbital, chinin, teofyllin.

Další žaludeční antidota Toxická látka Fluoridy, oxaláty Jód Antidotum - CaCl2, Ca glukonicum - Škrob, mouka

Žaludeční laváž Bez zajištění dýchacích cest: není-li porucha vědomí, útlum reflexů, křeče. Kontraindikace: požití korozivních látek (poškození esofagu), organických rospustidel a olejů (aspirace), detergentů (zbytečné, navíc aspirace pěny). Se zajištěním dýchacích cest tracheální intubací: vždy při poruše vědomí a reflexů. Kontraindikace: poškození esofagu (poleptání, jícnové varixy). Laváž: několika litry fyziologického roztoku nebo vody s rozdrceným AU. V poslední dávce ponechat AU.

Komplikace žaludeční laváže Poranění dutiny ústní, nosní, jícnu Vyvolání laryngospasmu Zvracení a aspirace žaludečního obsahu Zavedení sondy do dýchacích cest Předávkování tekutin (voda) Posunutí toxické látky dále do GIT (velkým množstvím vody)

Intestinální výplach (GIT dialýza) PEG laxativa (polyethylenglykol v elektrolyt. roztoku) Fortrans, GoLYTELY 4 litry/2hod. - do čistého rektálního obsahu PEG laváž je bezpečná Efektivní pro pomalu se uvolňující látky Efektivní pro houby

Intestinální výplach Indikace - závažné až letální p.o. intoxikace (houby…) - látky špatně vázané AU (železo, lithium…) - retardované formy závažně toxických léků Po výplachu AU (toxické zbytky, enterohepatální oběh) Kontraindikace - obstrukce a krvácení v GIT - hemodynamická nestabilita

Primární eliminace z povrchů Dekontaminace zasažených povrchů kůže, sliznic a oka Množstvím vody nebo fyziologického roztoku Proud vody po zasažení v prvních minutách je účinnější než pozdější lokální antidotum. Při zasažení oka: výplach, mesocain gtt, oční specialista, lokálně ATB, kortikoidy.

Komplexní symptomatická terapie Monitorace vědomí, dechu a oběhu Udržování a podpora orgánových funkcí: oběhu, ventilace, ledvinných a jaterních funkcí… Vyšetřování a korekce vnitřního prostředí Prevence komplikací: konvulzí, infekce, hypoperfuze, orgánových selhávání, pozičních traumat…

Sekundární eliminace látky Urychlení vylučování toxické látky z oběhu Ledvinami: volumoterapie, zvýšení (forsáž) diurézy Extrakorporální (EC) eliminací: Hemodialýza, hemofiltrace Hemoperfuze Plazmaferéza Nelze ovlivnit, nebo jen minimálně, eliminaci látek s velkým distribučním objemem, vazbou ve tkáních.

Ledviny - forsáž diurézy Indikace: látka je alespoň zčásti eliminovatelná ledvinami Zvýšení i.v. náplně - volumoterapie Diuretika – furosemid Diuréza 10-20 litrů/12 hod. Cave: volémie, vnitřní prostředí

EC metody (C)RRT - (Continuous) Renal Replacement Therapy Kontinuální (continuous) venovenózní metody Hemofiltrace (CVVH) Hemodialýza (CVVHD) Hemodiafiltrace (CVVHDF) Lithium, metanol, etylenglykol, salicyláty… Hemoperfuze – adsorpční kapsle s AU nebo pryskyřicí (amberlit) Barbituráty, teofyllin, karbamazepin… Plazmeferéza (výměna plazmy) „Ultimum refugium“ není-li jiná eliminační možnost

Schéma EC očišťovacích metod

EC eliminace - indikace Intoxikace látkou, která se alespoň částečně eliminuje použitou EC metodou Vždy je pro indikaci vhodná konzultace s TIS Těžká intoxikace s orgánovým postižením Vysoká hladina v látky v krvi Intoxikace látkou, které se fyziologickými cestami nevylučuje Intoxikace závažně alterující vnitřní prostředí Zhoršování klinického stavu při komplexní terapii Poruchy fyziologických eliminačních schopností (hepato-, nefropatie)

Antidota - funkce Vyvázání látky Změny metabolizace - cheláty, Na thiosulfát, antigenní vazba digoxinu… Změny metabolizace - vyblokování alkoholdehydrogenázy pro metylalkohol… Interference s nežádoucím efektem - oximy uvolňují AChE z vazby s organofosfáty… Obsazení a kompetice na vazebném místě - benzodiazepiny x flumazenil (Anexat)

Antidota I. Benzodiazepiny – flumazenil (Anexat) Opioidy – naloxon (Intrenon, Naloxone, Narcanti) Paracetamol – acetylcystein (ACC inj., Fluimucil antidot) Glykoly, metylalkohol – etylalkohol, fomepizol Organofosfáty – 1. atropin, 2. obidoxim (Toxogonin) Kyanidy – amylnitrit (Nitramyl), dimetylaminophenol (4-DMAP), hydroxycobalamin (Cyanokit), Na thiosulfas (Natriumthiosulfat)

Antidota II. Nitráty, anilin (methemoglobinémie) – Toluidinblau metylenblau (ProveBlue) Warfarin – vitamin K Digitalis – digoxin immune Fab protein (Digifab) Fluoridy, oxaláty – CaCl2, Ca gluconicum Kovy (As, Cu, Hg, Pb) – chelátotvorná antidota sukcimer (DMSA, Succicaptal), unithiol (DMPS, Dimaval) Soli železa – deferoxamin (Desferal)

Strategie terapie antidoty Indikace podání antidota: - Nelze-li zabránit poškození struktur a funkce (paracetamol, metylalkohol, kyanidy…) - Není-li možno terapií (např. umělou plicní ventilací) překlenout patologické děje (opiáty - Naloxon, benzodiazepiny - Anexat…) Preference antidota před EC eliminací Antidotum fakultativně či nikoliv: Lze-li léčebně překlenout patologické děje (opiáty, sedativa, hypnotika…)

Lipidová terapie Aktivní volné frakce liposolubilních látek (léků) jsou vázány lipidy z podaných tukových emulzí Farmakologický efekt látek se sníží Indikace - dysrytmie vzniklé po: Lokálních anesteticích (lidocain, trimecain) Betablokátorech (metoprolol, carvedilol, propranolol) Blokátorech Ca kanálů (verapamil, amlodipin, diltiazem) Antidepresivech (amitriptylin, sertralin) 1 ml/kg 20% Intralipidu jako i.v. bolus, pak infúze 3 ml/kg/hod. do celkové dávky 500 ml pro dospělého (Toxbase 9/2009)