Diabetes mellitus a těhotenství MUDr. Lucie Sobotková Diabetologické centrum Nemocnice Jihlava p.o. Diabetes mellitus a těhotenství

Diabetes mellitus (DM) v souvislosti s těhotenstvím rozdělujeme 1. Pregestační (diagnostikovaný před graviditou): DM 1. typu DM 2. typu MODY 1-3, event. jiné typy diabetu (MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) monogenní diabetes s AD dědičností, podstatou poruchy je genetický defekt beta-buňky. 2% všech diabetiků) Prediabetes 2. Gestační diabetes mellitus (GDM)

Epidemiologická data Počet žen s pregestačním diabetem stoupá v důsledku narůstající incidence a lepší péče DM1T, díky narůstající prevalenci obezity a dalších rizikových faktorů metabolického syndromu narůstá počet DM2T. /0.5-2% těhotných/ Prevalence GDM odráží prevalenci DM2T v populaci /3.5 až 17%těhotných/

Cíl léčby - normoglykemie Prekoncepčně 3M kompenzace dle HbA1c do 45 mmol/mol (těhotenství se nedoporučuje při HbA1c nad 65 mmol/mol, pokročilých orgánových komplikacích V těhotenství sledujeme HbA1c (cíl pod 40 mmol/mol), ale zásadní je frekventní selfmonitoring glukometrem Cíle – nalačno 3.5 – 5.O (5.5) mmol/l - po jídle 60 min 7.3 (7.8) mmol/l Intenzita měření glykemií dle typu diabetu, jeho léčby s nutností úprav dávek a lability

Fyziologie Fyziologické kolísání citlivosti na inzulín během těhotenství 1.trimestr - zvýšená citlivost, snížená gly nalačno, riziko hypoglykemie, max 8.-12TT (vytvoření tukových zásob matky, insulín jako růstový faktor pro placentu a hraje roli i v modulaci imunitní odpovědi matky) 2., 3. trimestr – narůstá inzulinová resistence, s maximem 28.-32. TT (chrání matku před hypoglykemií, zajišťuje dostatečnou produkci glukozy v játrech i v době lačnění matky) Výrazně se zvyšuje potřeba inzulínu – denní spotřeba přesahuje často 100 jednotek inzulínu

Gestační diabetes 024.4 Je porucha metabolismu glukózy různého stupně, která se objeví v těhotenství a po šestinedělí odezní (WHO 2013) V průběhu dalšího života se vyvine v diabetes obvykle 2.typu u neobézních ve 20%, u obézních v 60%

I. fáze screeningu , diagnostický postup Indikace: všechny těhotné ženy Termín: do 14. týdne Metoda: glykémie nalačno z žilní krve Glykémie nalačno < 5,1 mmol/l glykémii není třeba opakovat Glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l glykémii nalačno je nutné opakovat co nejdříve, ale ne ve stejný den Glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l a opakovaná glykémie < 5,1 mmol/l doporučeno provedení 75 g oGTT

Hodnocení výsledků a další postup: Glykémie nalačno < 5,1 mmol/l v normě žena podstoupí II. fázi screeningu Glykémie nalačno opakovaně 5,1 – 6,9 mmol/l = GDM žena je odeslána na diabetologii Glykémie nalačno opakovaně ≥ 7,0 mmol/l = zjevný DM (zpravidla přetrvává i po 6tinedělí) žena je odeslána na diabetologii

II. fáze screeningu Indikace: všechny těhotné ženy s negativním výsledkem v I. fázi screeningu (i ženy, které I. fázi screeningu z nějakého důvodu nepodstoupily) Termín: ve 24. – 28. týdnu Metoda: tříbodový 75 g oGTT, a to vždy za standardních podmínek: test se provádí v ranních hodinách po minimálně 8 hodinovém lačnění (těhotná žena smí pít pouze čistou vodu) těhotná má být poučena, aby 3 dny před testem měla své obvyklé stravovací návyky (neomezovala příjem sacharidů) a den před testem vyloučila zvýšenou fyzickou námahu všechny odběry musí být provedeny ze žíly, nelze použít kapilární krev z prstu jednotlivé glykémie musí být stanoveny standardní metodou: ze standardní zkumavky nejpozději do 30 minut od odběru, ze zkumavky s třísložkovým antiglykolytickým činidlem (fluorid sodný + EDTA + citrát sodný) nejpozději do 24 hodin od odběru po celou dobu testu zůstává vyšetřovaná žena ve fyzickém klidu v laboratoři, před testem a během testu nesmí kouřit pravidelné dávky léků s anti-inzulinovým efektem (zejména hydrokortizon, thyroxin, betasympatikomimetika, progesteron) lze užít v den testu až po jeho dokončení důvodem k odložení testu je akutní onemocnění např. viróza, hyperemesis gravidarum apod. Glykosurii není důvod stanovovat, nemá žádnou výpovědní hodnotu stran GDM

Hodnocení výsledků a další postup: všechny výsledky glykemie jsou v normě: nalačno < 5,1 mmol/l v 60. min < 10,0 mmol/l ve 120. min < 8,5 mmol/l = negativní screening, standartní péče splněno kterékoliv z následujících kritérií: nalačno opakovaně ≥ 5,1 mmol/l NEPOKRAČOVAT DÁLE V TESTU v 60. min ≥ 10,0 mmol/l ve 120. min ≥ 8,5 mmol/l = GDM, žena je odeslána na diabetologii

Počet gDM dle pozitivity bodu ogtt 55% lačná glykemie 33% 60.min 12% 120 min Roztok lze namíchat do černého čaje, do vody s citronem

Test se standartní snídaní Při netoleranci oGTT – zvracení, nauzea Spolehlivost je menší Provedení: Nalačno odběr venozní krve 2 bílé suché rohlíky, zapít čajem bez cukru (50g sacharidů) Za 1hod venozní glykemie vyšší než 7,5 mmol/l = pozitivní test (zdroj: Praktická léčba diabetu, autorky Hana Krejčí, Milena Moravcová)

Léčba GDM – dieta 250G sach, 6 porcí

Léčba a sledování u GDM Dieta 250g sacharidů Aerobní pohybová aktivita, min. 30 minut denně Měření profilů: 2x týdně ráno/60min po snídani… /60min po obědě../60 min po večeři Ketolátky v moči považujeme v těhotenství za fyziologické Metformin až 3000mg (lačné hyperglykemie) Inzulinoterapie v různých režimech, obvykle inzulínová analoga, efektivní na lačnou i postprandiální hyperglykemii Kombinace metformin a inzulín nutná až ve 40%

Po porodu: Vysazení metforminu i inzulínu/ů před porodem Kontrolní glykemický profil 3. den po porodu (plný p.o. příjem, dieta racionální – „3“) Glykemie ráno nalačno/60 min po snídani…./ 60min po obědě …/60 min po večeři pokud jsou hodnoty normální, pak oGTT za 3-6M po porodu, dvoubodový. Bez kojení v průběhu.

Další sledování a doporučení Při pozitivním oGTT vyšetření diabetologem Při negativním oGTT á 1R screening DM cestou praktického lékaře – venozní glykemie nalačno a oGTT nebo HbA1c Režimová opatření – racionální dieta a dostatečná aerobní aktivita tzn. 5x týdně 30-45 min, udržovat normální hmotnost Kojení doporučujeme.

Pregestační diabetes DM2T nebo MODY léčené PAD – pregestačně nebo co nejdříve po zjištění těhotenství PAD vysazujeme. Kromě MODY 2 (dieta), převod na inzulinoterapii Dieta stejná jako u gestačního DM Zintenzivněn selfmonitoring glykemií – 4 – 8 měření glykemií denně, u DM1T kontinuální monitorace glykemie senzorem

Technologie v diabetologii

Změny potřeby dávky inzulínu Pokud dojde k prudkému poklesu potřeby inzulínu po 35 TT, signalizuje to pokles hladiny hormonů produkovaných placentou a tedy placentární dysfunci Potřeba inzulínu výrazně narůstá při klidovém režimu, použití většiny tokolytik Za hospitalizace hraje roli i vliv neobvyklé stravy, proto lépe nastavovat inzulinoterapii ambulantně Při léčbě kortikoidy stoupá významně potřeba inzulínu, zejména roste polední a večerní dávka inzulínu

Opatření k porodu - inzulinoterapie Lze - li plánovat, pak ranní hodiny Večer podat plnou dávku nočního inzulínu Glykemii změřit před a po přípravě a dále á 1-2 hod Po přípravě infuze 500ml 10% glu+ 15j HMR (+-5j dle glykemie) + 10ml 7,45% Kcl r. 150ml/hod Po porodu klesá potřeba inzulínu na 2/3 až 1/2původní dávky

Opatření k porodu – diabetičky na CSII - spontánní porod Glykemie před a po přípravě a dále á 1-2hod snížení bazálu pumpy na 1/2 (zohlednění činnosti dělohy 500ml 10%glu +cca 12j HMR + 1amp 7,45% Kcl (nebo bez inzulínu a pumpou podat rozložený bolus na 3 hod) První noc snížení bazálu na 1/3 původní hodnoty

Opatření k porodu - diabetičky na csii – plánovaná sekce Glykemie před a po přípravě a dále á 1-2hod Snížení bazálu pumpy na 2/3 původní dávky Po přípravě infuze 500ml 10%glu + 12j HMR (nebo rozložený bolus) + 10ml 7,45% KCl r. 150ml/hod Po operaci snížit bazál na 1/2 původní dávky a kontinuální infuze 10%glu s KCl, r. 100ml/hod První noc snížit bazál na 1/3 původní dávky a kontinuální infuze 10%glu r. 50ml/hod Korekce gly bolusy inzulínu, cíl 6 - 8mmol/l

Po porodu Léčba dietou (MODY2, prediabetes, event. I kompenzovaný DM2T) Léčba inzulínem pacientek původně léčených inzulínem nebo PAD Kontrola u diabetologa po šestinedělí Kojení a pohybová aktivita jsou doporučeny.

Závěrem Perinatální morbidita i mortalita dětí matek s pregestačním DM zůstává stále vyšší než u populace bez diabetu. Nekompenzovaný gestační diabetes spojen s obdobnými riziky, kromě embryopatie Řadou studií je prokázáno, že dobrá kompenzace diabetu je spojena s nižším výskytem vrozených vývojových vad a zlepšuje osud gravidity i novorozence. To je cílem komplexní péče o těhotnou ženu s DM.

Děkuji vám za pozornost