Daniel Rajdl ÚKBH LF a FN v Plzni Virtuální pacienti – proč jsou někdy lepší než reální [projekt ca-ledviny.cz] Daniel Rajdl ÚKBH LF a FN v Plzni nezávislý pozorovatel – jen pro krásné oči Lenky Hýblové a Dana Schwarze . doc. Ing. Daniel Schwarz, Ph.D. Ing. Lenka Hýblová

Virtuální pacient (VP) Interaktivní scénáře Virtuální světy Realistické SW simulátory Pacientské simulátory Standardizovaný pacient http://games.mefanet.cz/ zdroje obrázků (zleva): vlastní, Imperial College London, Medical Daily, Helago-cz, Central Michigan University

Potřebujeme VP v onkologii? opakovaná vyšetření vhodná onemocnění pre- -> post fyzický kontakt s pacientem nezbytný, ale velká část diagnostického a terapeutického rozhodování je virtuální viz mujpacient.cz – většinou otázky na terapii, pacient se dá jednoduše popsat, závěr odvoditelný na dálku, virtuálně v pregraduální výuce studenti málokdy mohou sledovat pacienta od začátku do „konce“, chybí celkový pohled na diagnostiku a terapii zajímaví pacienti málokdy vydrží nápor mediků (každý si nemůže šáhnout), i v klinické výuce často sklouzneme k virtualizaci pacienta, kde pacient tvoří jen realistické pozadí obrazu v postgraduální výuce nové postupy, léčba, guidelines – demonstrace na reálném pacientovi Alpha Stock Images - http://alphastockimages.com/

Pro řádnou diagnostiku a rozhodnutí o terapii v onkologii potřebuji: fyzický kontakt s pacientem (musím jej řádně vyšetřit, vyzpovídat) stačí mi referování od spolehlivého kolegy nebo nastudování dokumentace

Suspektní TU ledviny - kazuistika Přednáška Čtení Výuka druhých Praxe Diskuse Demonstrace Audio-vizuální pomůcky Zdroj: NTL Institute for Applied Behavioral Science http://homepages.gold.ac.uk/polovina/learnpyramid/about.htm mluví student mluví učitel Suspektní TU ledviny - kazuistika Autor: MUDr. Igor Dolan, Ph.D.

Základní informace o pacientovi - úvod 45letý muž odeslán PL pro nespecifické mikční potíže, které se objevily po prochlazení. Makroskopickou hematurii nepozoroval. Urologicky doposud nesledován, neléčil se. Jste urolog 

Jak začnete? anamnéza, klinické vyšetření, laboratoř (eGFR, PSA, moč CH+S a kultivace), USG uroflowmetrie + alfablokátor, ev. volně prodejné léky moč CH + S a kultivace, USG postmikčního rezidua -> budou-li negativní, doporučím změnu životosprávy a kontrolu za 3 měsíce provedete kompletní anamnézu, včetně rodinné anamnézy, klinické vyšetření, labor. vyš. (urea, kreatinin, PSA), USG + moč sediment, kultivace moči (správně – primárním krokem každého odborného vyšetření je odběr kompletní anamnézy a výběr minimálně invazivních vyšetření s maximální výtěžností dle odborných doporučení) K realizovaným vyšetřením PL doplníte uroflowmetrii, která prokáže výtokové parametry na hranici obstrukce a nasadíte mu alfablokátor, ev. doporučíte volně prodejný preparát na prostatické potíže (nesprávně – zvolena byla zbytečně ekonomicky náročná varianta vyšetření, bez dostatečného diagnostického přínosu, zcela byla opomenuta anamnéza, jako základní krok vyšetření) Odeberete mu moč na sediment a kultivaci, uděláte USG postmikčního residua a pokud budou výše uvedená vyš. negativní, doporučíte mu změnu životosprávy a kontrolu za 3 měsíce (nesprávně – zvolena byla zbytečně ekonomicky náročná varianta vyšetření, bez dostatečného diagnostického přínosu, nelze očekávat zjištění zánětlivých parametrů a biozátěže, zcela byla opomenuta anamnéza, jako základní krok vyšetření))

Anamnéza, výsledky vyšetření svobodný projektant (žije s přítelkyní), exkuřák 15 let, po cirkumcizi 2011 léčená hypertenze (sartan s diuretikem, beta-blokátor), divertikulóza sigmoidea 140/90 mmHg TK, 67/min M+S – bpn, kultivace neg.; PSA 0,65 µg/L; S_krea 83 µmol/L USG – solitární konkrement ve žlučníku (17 mm); játra, pankreas, slezina O.K.; ledviny normální velikosti, bez městnání, vpravo dole kulovitá léze smíšené echogenity, lehce hyperechogenní kokolnímu parenchymu vel. 28 x 25mm - susp. tu ložisko, v dif. dg. prokrvácená cysta, vhodné CT či MR

Co dál? na chirurgii s ním: cholecystolitiáza ho jasně ohrožuje kolikou, po jejím vyřešení se pustíme do neurčitého nálezu na USG doplním CT ledvin a uvidíme chybí charakteristické trias pro tumor ledviny (hematurie, bolesti v bedrech a hmatná rezistence v lumb. úhlu při Isrealiho hmatu) -> doporučím kontrolní USG za 3 měsíce. Odešlete pacienta na chirurgii, nález cholecystolitiázy, možné biliární koliky pacienta ohrožuje víc než neurčitý nález na USG (nesprávně – cholecystolitiáza není hlavním problémem pacienta, přichází se zcela odlišnými stesky, které s uvedenou dg. nemají žádnou souvislost, není jasné, pravděpodobně se jedná o chronický nález, pacient neuváděl dyspeptické potíže) 1 bod Doplníte CT břicha a retroperitonea a budete postupovat dle výsledku vyšetření (správně – zvolili jste vhodnou metodu z hlediska invazivity a možnosti identifikovat suspektní nález z USG) 3 body podívejte se na výsledek CT vyšetření (další slide) Pacient nemá charakteristické trias pro tumor ledviny (hematurii, bolesti v bedrech a hmatnou rezistenci v lumbálním úhlu při Isrealiho hmatu*), doporučíte mu tedy kontrolní USG za 3 měsíce (nesprávně – daný postup není v souladu s guidelines a hrozí prodleva v diagnostice s potenciálně fatálními důsledky pro pacienta i lékaře). 2 body

Výsledek CT vyšetření břicha (nativně + poskontrastně) Závěr: kulovité ložisko v dolním pólu pravé ledviny charakteru susp. TU (do 32 mm, poskontrastně se sytí až na 73 HU), vhodná verifikace MR ledvin solit. cholecystolithiasa lymfadenóza parailicky bilat. lehká divertikulóza sigmatu a colon descendens

Co s výsledky CT? Pacienta plánujete k operační revizi , objednáte fázovou scintigrafii ledvin Vzhledem k nízkému věku pacienta a malé pravděpodobnosti tumoru doporučíte pacientovi biopsii ložiska pod CT kontrolou objednáte MR Pacienta plánujete k operační revizi , objednáte fázovou scintigrafii ledvin/FSL/ (správně – s ohledem na nález není nutné další ekonomicky náročné dovyšetření, které by vedlo pouze k oddálení finální diagnózy) 3 body podívejte se na výsledky FSL (další snímek) Vzhledem k nízkému věku pacienta a malé pravděpodobnosti tumoru doporučíte pacientovi biopsii ložiska pod CT kontrolou (nesprávně – biopsie je invazivní zákrok, s četnými riziky pro pacienta, jeho provedení v konkrétním případě není indikováno) 2 body objednáte NMR dle doporučení radiologa (NMR není indikováno, protože se jedná o komplikovanou cystu, min. Bosniak III. až IV. se solidní složkou, která se sytí na CT (73 HU) 1 bod

Výsledek fázové scintigrafie ledvin (FSL) Vlevo: T/2 – 7 min., 60 % Vpravo: T/2 – 5 min., 40 %

Co s výsledky FSL? Objednáte pacienta k nefrektomii vpravo, podle fázové scintigrafie je pravá ledvina se sníženou funkcí. Objednáte pacienta primárně k resekci tumoru ledviny vpravo. Vzhledem k nízkému věku objednáte pacienta k radiofrekvenční ablaci tumoru ledviny vpravo. Objednáte pacienta k nefrektomii vpravo, podle fázové scintigrafie je pravá ledvina se sníženou funkcí (nesprávně – postup neodpovídá doporučením aktuálně platných guidelines, jedná se o obsoletní postup využívaný v minulosti v době, kdy nebyly dostatečné důkazy o onkologických výsledcích resekcí tumorů ledvin (enukleace) a efektivitě parciální resekce ledvin) odkaz na KDP* 1 bod Objednáte pacienta primárně k oper. revizi – tj. resekci tumoru ledviny vpravo (správně – postup odpovídá EBM a doporučením EAU guidelines) 3 body Vzhledem k nízkému věku objednáte pacienta k radiofrekvenční ablaci tumoru ledviny vpravo (nesprávně – RFA je využívána u rizikových pacientů – vyšší věk, polymorbidní, u nichž nelze předpokládat fatální dopad tumoru) 2 body http://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

Výsledek histologie Papilární renální karcinom v parciálním resekátu pravé ledviny. G2, pT1a. Resekční linie pravé ledviny negativní (peroperačně R0).

Co s výsledky histologie? Zkontrolujete renální funkce a objednáte scintigrafii skeletu v rámci kompletního stagingu Vzhledem k histologii a nízkému věku nepředpokládáte lok. prokročilé, ev. generalizované onemocnění, doplníte fUCSK ( pacient původně udával mikční potíže) Pacienta odešlete k dalšímu sledování do péče praktického lékaře Zkontrolujete renální funkce a objednáte scintigrafii skeletu v rámci kompletního stagingu (správně – vždy je třeba znovu zhodnotit funkční stav ledviny a mikci po operačním výkonu a zajistit staging onemocnění k vyloučení generalizace, RTG plic není nutno znovu provádět – zvýšená radiační zátěž pacienta, CT břicha provedeno při vyšetření pacienta a vstupní diagnostice – játra byla bez nálezu) 3 body Vzhledem k histologii a nízkému věku nepředpokládáte lokální prokročilé, eventuálně generalizované onemocnění, doplníte fUCSK – flexibilní uretrocystoskopie s ohledem na fakt, že pacient původně udával mikční potíže (nesprávně – uvedený postup je vysoce rizikový s ohledem na možnost podcenění dopadu onkologické diagnózy) mínus 1 bod Pacienta odešlete k dalšímu sledování do péče praktického lékaře (nesprávně – PL je v rámci gate keepingu významnou složkou komplexní péče o pacienta, ale v tomto případě je nezbytné zajistit dispenzarizaci pacienta na urologickém pracovišti, PL je informován cestou propouštěcí zprávy a pacientem) 2 body

Výsledek scintigrafie skeletu Zde PACS scintigrafie skeletu negativní interní předoperační vyšetření: RTG plic negativní odkaz na nejčastější formy a cesty diseminace/metastáz TU ledvin – Čapoun, O. Kostní metastázy u karcinomu prostaty a ostatních urologických nádorů – 1. část Urologie pro praxi. 2011; 12(3) https://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2011/03/04.pdf Bajčiová, V. Nádory ledvin u dětí, adolescentů a mladých dospělých. Rozdíly v biologii napříč věkovým spektrem. Onkologie. 2011; 5(6): 355–358 https://www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/2011/06/11.pdf

Co s výsledky scintigrafie? kontrolní USG za 3 měsíce a CT ledvin za ½ roku kontrolní návštěva u vás + USG za rok kontrolní fázovou scintigrafii ledvin (pacient je po resekci ledviny) do 3 měsíců ANO – doporučíte pacientovi kontrolní USG za 3 měsíce a CT ledvin za ½ roku (správně – postup odpovídá doporučením dle EBM v EAU guidelines) 3 body odkaz na guidelines: http://uroweb.org/guideline/renal-cell- carcinoma/ NE – pacienta si objednáte za rok a doplníte kontrolní USG (nesprávně – doba 12 měsíců je příliš dlouhá s ohledem na zjištěný nález onkologického onemocnění, potenciální riziko nezachycení primárních známek diseminace) mínus 1 bod ANO – objednáte kontrolní fázovou scintigrafii ledvin – pacient je po resekci ledviny (nesprávně – s ohledem na nález a aktuální stav pacienta není nutné další ekonomicky náročné vyšetření, které by nepřineslo nové informace) 1 bod

Další osud ca-ledviny.cz jsme na začátku  cíl: 10 VP/rok rozrůstá se tým autorů přidejte se (učení je nejlepší způsob, jak se něco naučit) nezapomeňte navštívit https://www.ca-ledviny.cz/ Přednáška Čtení Výuka druhých Praxe Diskuse Demonstrace Audio-vizuální pomůcky Zdroj: NTL Institute for Applied Behavioral Science http://homepages.gold.ac.uk/polovina/learnpyramid/about.htm mluví student mluví učitel