Kasuistika zesílené stěny GIT Bartušek D., Petrášová H. Radiologická klinika FN Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno

Kasuistika: žena – 69 let odeslána k internímu gastroenterologickému vyšetření praktickým lékařem nechutenství, nausea, zhubla za 3 měsíce cca 5kg stolice řidší, průjmy však nejsou, základní laboratoře vcelku normální, warfarin pro v minulosti HŽT

Vstupní UZ břicha

UZ Sonovue

GFS 1.gastroskopie - snížená elasticita stěny, zesílení řas, 2 drobné ulcerace 3mm na straně velké křiviny, pylorus edematosní res: v.s.Tu infiltrace stěny žaludku v diff. dg.lymphom Histologie neodebrána pro t.č. nasazenou antikoagulační terapii

Kolonoskopie: Kolonoskopie V 53cm od anu lumen neprůchodné pro endoskop, lumen deformované s polypoidními změnami – 2 vzorky na histologii. Histologie: lamely sliznice kolonického typu s mírně zvýšenou kulatobuněčnou celulizací l.propria s příměsí oesofilů, fokálně ve sliznici patrný lymphatický folikl res: mírná chronická kolitída

GFS GFS 2. GFS subkardiálně sliznice klidná, postupně se zvětšující a přibývající pseudopolypidní prominence, které cirkulárně zužují lumen žaludku, ulcerace hlubší, s nekrotickou spodinou 8mm, s navalitými okraji v oblasti antra a velké křiviny. Odebraná histologie. res: v žaludku ulcerace a pseudopolypoidní prominence Histologie: - středně těžká, chronická, neaktivní gastritis, bez známek lymphomu či jiné malignity

GFS 3.GFS res: rozsáhlá infiltrace žaludku z oblasti těla do antra, ulcerace, tuhé řasy, stěna celkově tuhá – v diff. dg.lymphom – odebrány vícečetné vzorky, Jumbo histologie: - lamely sliznice prostoupeny nádorovými buňkami prstenčitého typu, perifokální smíšená zánětlivá celulizace, res: difusní karcinom v probatorní excisi žaludeční sliznice

Kolonoskopie: Opakovaná kolonoskopie stejný nález v 53cm, zaveden ještě enteroskop, polypoidní deformující změny, bez ulcerací - 5 vzorků na histologii. Histologie: Bez detekce maligních buněk, změny v rámci chronické kolitídy, podíl postischemických reparativních změn možný.

Maligní tumory žaludku epiteliální: adenokarcinom, vzácně jiné, např. karcinoid mesenchymální: maligní GIST, lymfom žaludku Adenokarcinom žaludku    lokalizace: prepylorická oblast (40 - 60%), malá kurvatura (20%), kardie (10%) - nejčastější maligní tumor žaludku příznaky: často neurčité, diagnóza bývá opožděná chronické krvácení (vyšetření stolice) šíření: hematogenní (játra, plíce, mozek, kostní dřeň, ovarium - Krukenbergův tumor) lymfatické (regionální uzliny, levá supraklavikulární uzlina: Virchowův nodulus) přímé šíření do okolních orgánů - disseminace po peritoneu

Makroskopické varianty adenokarcinomu žaludku: časný karcinom (limitovaný na sliznici a submukózu) - polypoidní, plošně se šířící (SUPER) a penetrující (PEN) exofytický, polypoidní ulcerativně infiltrující difuzně infiltrativní (linitis plastica) Histologie: Adenokarcinomy se mikroskopicky dělí na intestinální typ a na difúzní typ. Difuzní karcinom - někdy je infiltrace nenápadná. Sliznice bývá často zachovaná při rozsáhlé infiltraci stěny žaludku. Přítomnost buněk typu pečetního prstenu (s hlenovou vakuolou utlačující jádro) bývá známkou nepříznivé prognózy.

sekundární změny při pankreatitídě Diff.dg. adenoCa žaludku: - lymphom žaludku GIST vředová choroba gastritis mts Menetrier choroba sekundární změny při pankreatitídě

pooperační, anastomozy dlouhé - maligní adenoCA lymphom Diff.dg. stenoz tlustého střeva: dlouhé X krátké krátké - adeno CA pooperační, anastomozy dlouhé - maligní adenoCA lymphom Zánětlivé –UC, CD poradiační Ischemické striktury Divertikuloza, po divertikulitídě

Závěr: potenciál sonografie Endoskopie - histologie zásadní význam CT

Zesílená stěna střevní: Zhodnocení parenchymatosních orgánů Zhodnocení střeva – zesílená stěna: Zánět Tumor Ischemie

Je střevo postiženo ? - ( je zesílení stěny ?) Jaký je charakter rozšířené stěny – ( šíře stěny, charakter jednotlivých vrstev, vaskularizace stěny). Jaký je rozsah postižení? Změny v okolí – ( uzliny, mesenterium, okolní orgány, dilatace) Je aktivita procesu? Která část střeva je postižena ? - (topizace) ………………… ( palpační nález, anamnéza, obtíže, lab., vývoj obrazu-nemoci při sledování)

charakter jednotlivých vrstev šířka a počet řas Co vyšetřujeme ? peristaltika sekrece šířka stěny charakter jednotlivých vrstev šířka a počet řas komprese, šířka lumen, dilatace prokrvení patologických oblastí lymfatických uzliny mesenterium Ultrazvukové vyšetření střev: Válek Vl. a kol.: Tenké střevo – radiologicko-patologické stavy, Brno 2003, ISBN 80-7013-38-X

Stěna střevní:

m. Crohn - aktivita

m. Crohn - aktivita

GVHD

Enteritídy

m. Crohn – chron. fáze

Tlusté střevo – UC, reaktivace

Infekčně podmíněné kolitídy: Cl.diff.

Tlusté střevo – UC, chron. změny

diverticulitis havelka zanicen divertikl s perifok 33

diverticulitis In approximately 10% of patients, diverticulitis cannot be distinguished from carcinoma [ obecne rozlišenie tumoru je založené na absencii zápalových zmien - pri tumorov pravého kolon to však neplatí. zosilenie steny viac ako 3 cm svedčí pre tumor.. fokálne postihnutie colon može byt u zapalov - divertik, appendic. inak fokalne postihnutie sledujeme viac u tumori, charakte. skor edém submukózy a divertikly , pritomnost divertiklov tumor ale nevylučuje... známka pericolonic stranding a vascular engorgement , zosilenie fascie,, Using morphological features, a correct unequivocal diagnosis of diverticulitis or cancer can be made in approximately 50% of cases (Chintapalli et al): Findings suggesting diverticulitis Mesenteric inflammation Pericolonic oedema Vascular engorgement Fluid at root of mesentery Involved segment > 10cm in length Findings suggesting malignancy Enlarged local lymph nodes Bowel wall thickening with shouldering or luminal mass. -------------------------------------------------------------- On CT images, diverticulitis appears as focal thickening of the colonic wall associated with pericolonic stranding (59 In sigmoid diverticulitis, fascial thickening close to the pelvic side wall is a reliable sign, even for early diverticulitis (Fig 19). Visibly engorged mesenteric vessels due to hyperemia supply the inflamed segment. In 30% of cases of diverticulitis, an inflamed diverticulum can be visualized (Fig 20 CT is particularly suited to depict complications of diverticulitis, such as abscess formation, fistula, and perforation. An abscess appears as a fluid-filled collection next to the colon that may contain air bubbles or an air-fluid level and/or debris of various degrees of soft-tissue attenuation all with proved perforated carcinomas, CT scans showed fluid at the root of the sigmoid mesentery CT plays an important role in the evaluation of patients with a variety of colonic diseases due to its unique ability to accurately demonstrate the bowel wall as well as adjacent structures. If colonic disease is suspected, careful attention to technique is required for optimal evaluation. With the advent of even faster spiral CT scanners, it is likely that CT will continue to play a significant role in the imaging of colonic disease Strending pruhovite Tumor rekta – homogenne zysen . 34

AdenoCa caeka

Adenokarcinom sigmoidea

Adenokarcinom jejuna

Mts adeno Ca – st.p resekci

Stěna střevní:

Závěr - shrnutí UZ – umožňuje detailní posouzení samotné stěny střevní lépe než ostatní modality Možnost využítí CEUS Sledování vývoje choroby