CENTRALIZACE ZDRAVOTNÍ PÉČE - - NEVYHNUTELNÝ TREND? Význam a perspektivy menších nemocnic v ČR a v Evropě Petr Fiala AČMN Konference ČLK Zlín 21. 6. 2018

Literatura Prameny a publikace převážně z těchto institucí: WHO – Healthcare in Transition (HiT) – jednotlivé země European Observatory on Healthcare Systems Institut zdravotnické politiky a ekonomiky ÚZIS Český statistický úřad Odborné konference, kongresy, ústní sdělení P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Porovnávání Možnosti porovnání zdrav. systémů jsou do značné míry omezené – není všude stejné terminologie, stejné rozdělení lůžkové a ambulantní péče atd. Problém je i různý historický vývoj. Do akutní péče se zpravidla nezapočítávají „dlouhodobá péče“ (ter. tech.), geriatrie, psychiatrie, rehabilitace atp. – Pokud ano, zkreslí se celkový počet lůžek a srovnání. Pro lepší představu se podíváme na Německo, Francii, Švýcarsko, Holandsko, Rakousko a ČR zejména z pohledu centralizace a decentralizace („dekoncentrace“). P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Německo (2014) 83,1 mil. obyvatel; 11,3% HDP asi 2,2 tisíce akut. nemocnic (38 tis. obyv. na 1 nemocnici), veřejnoprávní status při jakékoliv právní formě (městské, církevní atd.) celkem přes 500 tis. lůžek, obložnost cca 78% zvlášť jsou psychiatrická a rehabilitační lůžka 42 univerzitních nemocnic (Mnichov 2, Hamburk 1), tj. 1 UNI na cca 2 mil. obyvatel P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Švýcarsko (2015) 8,4 mil. obyvatel; 11,5% z HDP 293 nemocnic akutní péče (28,7 tis. obyv./ 1 nemoc.) 37 863 lůžek v akutní péči, obložnost 85% silná decentralizace péče, princip subsidiarity + rozsáhlá síť psychiatrických a rehab. zařízení průměrná velikost nemocnice = 129 lůžek (v tom všeob. nem. = 222 lůžek, neziskové 191 lůžek, soukromé 79 lůžek) univerzitní nemocnice – 5 (BS, ZH, BE, GE, LA) P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Francie (2015) 65 mil. obyvatel (13 regionů, 95 dept.); 11,7% z HDP 2 694 nemocnic (1 nemocnice na cca 25 tis. obyvatel), hierarchie: regionální = departement, všeobecné, městské 258 tis. lůžek princip dekoncentrace a subsidiarity zvlášť lůžka psychiatrická, geriatrická, rehabilitační 38 univerzitních nemocnic (některé seskupené) Pozn.: při vedrech 2003 byla kapacita nemocnic zcela nedostatečná, debata o zvýšení „rezervní“ kapacity P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Holandsko (2016) 17 mil. obyvatel; 12,9 % z HDP (jeden z nevyš.) řada reforem po r. 2000, stále probíhají a mění se, omezeně vpuštěn trh 153 akutních nemocnic + 268 „nezávislých lůžkových center“, (onkologie, traumatologie, transplantace, rhb. aj.), celkem 421 lůžk. zařízení = 40 tis.ob./1 nem. obložnost 68% (jedna z nejnižších v EU) reforma 2015: „pokud možno, lokálně, až poté do nemocnice vyššího typu“ (princip subsidiarity) holandský x německý systém ambulantních spec. P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Rakousko (2013) 8,7 mil. obyvatel; 11,0 % z HDP 268 akutních nemocnic (v r. 2009 jich bylo 291) 33 tis. obyvatel na 1 nemocnici 64 tis. lůžek (v r. 2009 jich bylo 62,2 tisíce) 3 hlavní univerzitní nemocnice (Vídeň, Innsbruck, Štýrský Hradec, celkem 5 500 lůžek), některé přidružené menší, příp. soukromé (mimo veřejné rozpočty) bližší údaje k Rakousku viz dále P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Některé další země Španělsko a Portugalsko – iberský systém zdrav. (NHS), moderní nemocnice = rozvoj až ve 20. století Itálie – až v 60.-70. letech doháněla Československo masovou výstavbou nových nem., hlavně na jihu Skandinávské země – specifika hustoty osídlení a velkých vzdáleností, systémy NHS (S – dle hrabství) Finsko je v EU absolutní výjimkou s vysokým počtem akutních nemocnic (6/100 tis. obyv.), nejvyšším v Evropě P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Česká Republika (2015) 10,5 mil. obyv.; oscilace kolem 7% z HDP (6,8-7,2%) v r. 2012 = 188 nemocnic (55 tis. obyv./1 nemocnice) celkem 58,8 tis. lůžek (z toho 7,6 tis., tj. 12,6% následná péče) 11 nemocnic nad 1000 lůžek (viz další analýzy) 44 nemocnic pod 100 lůžek (převážně násl. péče), pojem „následná péče“ EU nezná, používá „LTC – long-term care; to je v ČR dosud legislativně nedefinovaný pojem a t. č. jej nelze kvantifikovat) 11–14 FN (1 UNI na 0,9 – 0,7 mil. obyvatel) P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Vlivy na vývoj počtu lůžek Postupné stárnutí populace – budoucí zvýšená potřeba akutní i dlouhodobé lůžkové péče Délka života ve zdraví a nemoci – viz dále Veřejnoprávnost a neziskovost – viz EU-15 Struktura lůžkových zařízení – co finanční náročnosti (optimalizace energetické = finanční náročnosti) Lidské zdroje – rostoucí potřeba živé lidské práce, potřeba personálu bude stoupat. Finanční zdroje – je třeba počítat s jejich růstem, v ČR je navíc třeba dohánět ve výdajích EU-15. P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Očekávaná délka života při narození P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Porovnání Evropa - USA P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Strom života v ČR - prognóza Současnost 2050 2100 P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018 14

Délka života ve zdraví (a její vliv na ekonomiku zdravotnictví a soc Délka života ve zdraví (a její vliv na ekonomiku zdravotnictví a soc. péče) Citace: Holčík, 2009 P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Život ve zdraví: ČR x Švédsko Citace: Holčík, 2009 V r. 1962 byly na tom obě země přibližně stejně… P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Finále: ČR x Švédsko !!! P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Model Rakousko Rakousko a ČR mají podobnou historii, vývoj, strukturu lůžek, typ pojištění (Bismarck), velikost populace (10,5 resp. 8,7 mil. obyvatel). Nemocnice v Rakousku jsou z 85% fondové, neziskové, veřejnoprávní. Z veř. zdrojů čerpají jen neziskové. Hlavní rozdíl mezi Rakouskem a ČR je v jejich struktuře. Např. univerzitní nemocnice jsou 3 s 5 500 lůžky (Vídeň, Štýrský Hradec, Innsbruck). ČR má 11 (- 14) FN s celkem 18 700 lůžky tj. 3x více než v Rakousku. P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Odvody do systému Odvody v ČR 13,5%, Rakousko = model nižších odvodů a vyšší spoluúčasti (až 25%). Základní odvody jsou různé: zaměstnanci – dřív 6,9% (3,5% + 3,4%), nyní 7,5% svobodná povolání – 6,5% (3,25 + 3,25) živnostníci – 9,1% zemědělci 6,4% Rodiče platí zástupné platby za děti, stát jen za vězně, odvody platí i důchodci (podobně i jinde v EU-15). Mezinárodní porovnání soukromých a veřejných výdajů je proto z řady důvodů obtížné. Jaký model je optimální? P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Srovnání lůžkové péče: CZ-A (2011) ČR (10,5 mil. obyv.) Rakousko (8,7 mil. obyv.) Velikost nem. Počet nem. Počet lůžek % Do 200 95 9 683 16% 167 30 128 62% 200-500 61 20 459 32% 75 15 879 27% 500-999 23 15 427 12% 22 11 205 8% 1000 + 12 17 423 28% 8 10 525 3% Celkem 191 62 292 100 272 67 737 ČR má 62 tis. lůžek ve 191 nemocnicích. Rakousko jich má 67 tis. v 272 nemocnicích. Z toho 62% nemocnic má do 200 lůžek a 89% do 500 lůžek. Těžiště je v malých nemocnicích. U nás opačně. P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Srovnání úhrad mezi CZ a A (2011) Průměrné úhrady v Eurech na 1 lůžkoden (2011) – „per diem“. Typ lůžka ČR Rakousko % ARO 800-1000+ 1 200 + 70-80% FN 300-400 600-800 40-50% Akutní 200+ 500-600 25-30% Následné 40-60 15-20% Průměr 200 500 30-40% Ceny vstupů (léky, přístroje, energie) jsou v obou přibližně stejné. Signifikantní rozdíl je v platech. Osobní náklady jsou i v univ. nemocnicích Rakouska přes 60% z celkových nákladů. P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Komentář Rakousko těží z vyššího počtu malých nemocnic do 200 lůžek – 3x více lůžek než u nás (levnější hotelový provoz) a jen nezbytného počtu velkých a univerzitních, určených k superspecializované péči a ke vzdělávání. Úhrady ARO a FN se v obou zemích blíží. Tam, kde je vysoký podíl lidské práce, úhrady v ČR prudce klesají. Nejmarkantnější rozdíl je v následné péči, kde úhrady v ČR na 1 lůžkoden dosahují jen 10-20% úrovně Rakouska. P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Model v ČR Model v ČR je do značné míry hybridní – část tržní (vstupy do sytému – energie, technologie, léky), část striktně regulovaná (výstupy dle vyhlášky 134/98 Sb.), kam patří i silně regulované odměny zdravotníkům. České zdrav. funguje víceméně proto, že lidská práce je netržní a regulovaná. Pokud se personál začíná chovat „tržně“, zdravotnictví kolabuje (stávky aj.). To nevylučuje současné nehospodárnosti či dokonce „tunelování“ nemocnic a zdravotnictví. Vysoké náklady na „hotel s plnou penzí“ ve velkých nemoc. prodraží léčení ještě dřív než se začne léčit. P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Nákladové analýzy V současnosti probíhají aktuální nákladové analýzy v následné péči na všech typech lůžek v zařízeních AČMN i AN ČR. Spolupracujeme s ÚZIS, který dosud také nemá „vychytanou“ metodiku nákladových analýz v našich zařízeních (odpisy, pracovníci aj.) Bylo by velmi žádoucí, aby podobné analýzy byly provedeny také v zařízeních sociální péče (jak na lůžkách, tak i v home-care). Získali bychom validní aktuální data pro celou dlouhodobou péči. P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Porovnání nákladů dle typů nemocnic Porovnání hlavních nákladových skupin na jednotlivých typech lůžek v r. 2006 (v Kč na 1 ošetřovací den) Typ nákladů Následná péče Krajské, okres. nem. Fakultní nem. Hotelové 570 1230 2120 Medicínské 770 2805 4885 Celkem 1 340 4035 7005 Zdroj AČMN, MZ Metodika analýzy dle Německa a Rakouska. Disproporce v hotelových nákladech v ČR nemá žádný racionální důvod. P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Příklad: Šetření v letech 2005-07 Vývoj nákladů na tzv. "hotel s plnou penzí“ v následné péči v Kč na 1 OD (lůžkoden) v letech 2005-2007 Typ nákladů 2005 2006 2007 1. Denní stravní dávka 120 125 2. Náklady na energie 35 40 45 3. Vodné, stočné 15 4. Úklid 5. Praní prádla 6. Odpad 10 7. Služby spojů 8. Administrativa 80 85 90 9. Ustavní prádlo, OOP 10. Školení, literatura 11. Doprava a PHM 12. Daně, fin. plnění 13. Leasingy 20 14. Opravy a údržba 95 100 15. Odpisy 50 55 16. Ostatní 30 Celkem 570 610 650 Meziroční přírůstek --- +7% +6,5% P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Vývoj nákladů na zdrav. lůžkovou péči Pozn.: Stagnace úhrad v podfinancované následné péči je neudržitelná! P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

HDP a české výdaje Vidíme poslední prognózu MF ČR ze 4/2018: Rok 2012 2013 2014 2015 2016 2017* 2018* HDP 4060 4098 4314 4555 4719 5042 5320 Vidíme poslední prognózu MF ČR ze 4/2018: Zdravotnictví 2018: očekávaný výběr ZP = 301 mld., hotovost 55-60 mld., další veřejné a region. rozpočty 5-6 mld., celkem 361 – 372 mld., tj. 6,7 – 7,0%. Slib premiéra: 9% HDP v r.2021. HDP v r. 2021 cca 5900 mld., 9% = cca 531 mld., tj. cca + ≥50 mld. ročně…. Sociální oblast 2018: 2% v r. 2018 = cca 106,4 mld. Kč Dle různých metodik vydáváme na dl. péči 0,3 – 0,7%. P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Na okraj: „lidské zdroje“ Zdravotnictví a sociální služby se pomalu, ale jistě stávají sférou, o níž už není mezi pracovníky ani v ČR ani ve vyspělých zemích EU-15 zájem. Pro některé je to příliš náročné, namáhavé, riskantní, málo placené, nevyplatí se tak dlouho studovat atd. Podobně to vypadala před 50 lety na západě např. ve stavebnictví a domácí pracovníky nahrazovali cizinci. Dnes to je v EU-15 podobné i ve zdravotnictví, proto se vyhlašují programy pro zdravotníky ze zemí mimo EU. Aby nám Ukrajince nakonec nepřebraly GB, D, A, F. Situace v našem zdrav. už nikdy nebude jako předtím… P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Na okraj: Sociální kontext výběru daní Pokles výběru přímých daní zpravidla provází deficit SR, který nemůže být pokryt zvýšením nepřímých daní, neboť generace důchodců na to nemá. Tento neúnosný stav v ČR není ve vyspělých zemích EU obvyklý. P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Shrnutí Podle všeho je trendem ve vyspělých zemích EU-15 decentralizace (dekoncentrace) lůžkové péče a princip subsidiarity (běžná péče blízko pacientům). Nemocnice v EU-15 jsou většinou menší, do 200 lůžek. V průměru připadá 1 nem. na +,- 30 tis. obyv. Nemocnice kolem 1000 lůžek jsou výjimečné. Situace v ČR je opačná: převaha větších nemocnic a cca 55 tis. obyv./1 nemocnice. Jedna univerzitní nemocnice cca na 2 mil. obyvatel, u nás cca 2x více než v EU-15. Evropský systémy bývají neziskové a veřejnoprávní. P. Fiala, ČLK Zlín - 21.6.2018

Děkuji Vám za pozornost petrfiala@hotmail.com