Kazuistiky léčby mRCC úspěch a neúspěch H. Korunková Onkologická a radioterapeutická klinika FN Plzeň Plzeň 12.6.2018

Případ 1 - anamneza Paní J. narozena v roce 1953 RA - bez výskytu nádorových onemocnění OA – hypercholesterolemie při štíhlé postavě a asketické životosprávě Alergie 0

Případ 1 prvozáchyt onemocnění - V 9/2008 byla provedena translumbální resekce horního polu levé ledviny pro velmi dobře diferencovaný světlobuněčný renální karcinom - Grade dle Fuhrmannové I - WHO04: pT1a

Případ 1 duplicitní tumor vpravo 3/2014 – dyspeptický SY horního typu – dle CT tumor pravé ledviny v pars intermedia dvě ložiska v pankreatu – NET? meta RCC? – EUS nevýtěžná objemná cysta v levém jater. laloku, mohla by způsobovat tlakové změny na žaludku

Případ 1 chirurgické řešení V 6/2014 laparoskopická resekce tumoru pravé ledviny a fenestrace cysty jater dobře diferencovaný světlobuněčný renální karcinom s poměrně objemným leiomyomatózním stromatem Grade dle Fuhrmanové I - TNM 09: pT1a.

Případ 1 PET 8/2014 - relaps po jednom ložisku meta RCC do obou ledvin v oblasti pars intermedia , dvě lžiska v pankreatu vzhledu meta RCC, v plicích drobné kalcifikace

Případ 1 linie systémové léčby Dle skorovacího systému – střední prognoza 2 body Votrient 400mg od 7/14 do 10/14 dle CT NC špatná GIT tolerance, kolísání TK

II. linie systémové léčby Případ 1 II. linie systémové léčby V 11/2014 zahájena léčba Afinitorem 10mg - Dle provedených graf. vyšetření postupná regrese nálezu v ledvinách i pankreatu - V 2/2015 na 3 týdny přerušeno pro pneumonitidu, po té znovu zahájení v redukované dávce

Případ 1 dosažení kompletní remise PET/MR v 9/2015 bez známek FDG disseminace nádorového onemocnění, vymizela obě ložiska v ledvinách a obě v pankreatu - v plicích pozánětlivé fibrot. změny - léčbu nadále žádáme na § 16 – při zahájení léčby nebyl v úhradové vyhlášce pro Afinitor vyjmenován pazopanib pro předchozí linie

Z úhradové vyhlášky Afinitoru r. 2015 - Everolimus je hrazen maximálně ve 3. linii terapie (včetně terapie cytokiny) u pacientů s metastatickým renálním karcinomem, u kterých došlo k progresi podle RECIST kritérií během VEGF-cílené terapie sunitinibem nebo sorafenibem nebo po ní r. 2018 - předléčených sunitinibem nebo pazopanibem, případně též axitinibem či sorafenibem

Případ 2 - anamneza Paní L. narozena v roce 1977 RA - teta nádor na ledvině OA – obezita - hypotyreoza - kuřačka – se zjištěním C64 ex - matka malého chlapečka – 2 roky

Případ 2 prvozáchyt onemocnění - NO manifestováno lumbagem – dle PET/CT objemný RCC levé ledviny s vícečetnou generalizací do plic, dvě hypervaskul. uzliny v retroperitoneu T4N1M1

Případ 2 - operace - V 3/2015 provedena paliativní transperitoneální nefrektomie vlevo s paraaortální lymfadenektomií světlobuněčný renální prům. 12 cm, prorůstající přes Gerotovu fascii a do pánvičky. pT4 - Grade dle Fuhrmannové I

Případ 2 I. linie systémové léčby Dle skorovacího systému – střední prognoza 2 body Votrient 800mg od 4/15 do 7/15 dle CT PD na plicích

Případ 2 II. linie systémové léčby Sutent 50mg v režimu 4/2 8-12/2015 dle PET/ CT PD na plicích přibyl počet, zvětšena velikost ložisek, nově meta na peritoneu, v uzlinách dutiny břišní a lůžku po nefrektomii

Případ 2 III. linie systémové léčby Afinitor 10mg 12/2015- 4/2016 dle CT PD na plicích i v dutině břišní - manifestace DM II. typu nutná inzulinoterapie

Případ 2 IV. linie systémové léčby Nexavar 800mg/D 4/2016- 1/2017 Ukončeno při další PD – nově ložiska v játrech (za daru fy Bayer, zamítnut § 16)

Případ 2 V. linie systémové léčby Endoxan 50mg/D 1-4/2017 Ukončeno při další PD v játrech

Případ 2 - zamítnuto Opdivo - 19.4.17 poprvé žádán nivolumab, již registrován, ale nemá úhradu - žádost zamítnuta - 8.5.2017 odvolání - odvolání zamítnuto

Případ 2 VI. linie systémové léčby Interferon alfa 5MIU 3x týdně 6-9/2017 – ukončeno pro intoleranci a PD v játrech, začíná váhový úbytek

Případ 2 VII. linie systémové léčby Metadon v experimentální léčbě v Německu - samoplátce od - 9/2017 – dosud - Pokračuje váhový úbytek, nemocná je nadále v dobrém stavu, Ki 80%

Případ 2 – znovu zamítnuto Opdivo - 6.2.18 opět žádán nivolumab, již má úhradu, ale maximálně ve III.linii - 21.3.2018 žádost zamítnuta - 7.4.2018 odvolání - odvolání zamítnuto

Smutný závěr Kde se stala chyba? v užívání Metadonu nemocná pokračuje nadále považuji za naději léčbu nivolumabemk v rezervě je gestagen – výhoda roboračního efektu - Prognoza krajně nepříznivá, synkovi je nyní 6 let