Je něco nového v RT nádorů rekta ? Svoboda T.

Dostupnost RT v ČR vs. v USA CHTRT je standardem pro ca rekta st. II.-III. Práce na 26845 pac. 2007-2010, 70% léčeno RT do 180 dnů od dg. nebo 90 dnů od operace Dostupnost klesá se vzdáleností o 25%, resp. 50% Méně u žen, nebílé rasy a ve věku >50 let

Prodloužení intervalu RTCHT do operace Studie Lyon R90-01 (n=210, 1991-95, 17 let F/U Odstup krátký (<2 tý) vs. dlouhý (6-8 tý) 39 Gy/13 fr./17 dní, technika 3 polí ve 2D ypT0N0 10,3% vs. 26% Ale přežití stejné v 5, 10, 15 i 17 letech

Význam MR volumetrie Pouze celková volumetrie umožní hodnocení odpovědi po RTCHT, nikoliv měření 3 rozměrů TU Stanovení ypT0 s přesností až 80%

Nové režimy CHT ? RT 45-50,4 Gy/25-28 fr. + konkomit.CHT FULV (400+20mg/m2 D1-3 á 4 týdny vs. Iri 40mg/m2 D1,8,15,22 a 29+ S-1 35mg/m2 2x denně při RT s chir. za 4-8 tý pCR 16,7% vs. 25,8% Toxicita G3-4 1,4% vs. 7,0% Stejný 3letý DFS a OS _____________________________________ 4 studie F.III. s oxali s 5-FU či cape Vyšší toxicita bez zlepšení pCR Výjimkou něm. AIO-04 Byla by nutná konfirmace

Kombinace RT s cílenou léčbou Studie ECOG E3204 (N=57 s cT3 v 92% a N+ v 64%): předoper. RT 50,4 Gy + CHT: cape + oxali 50mg/m2 týdně + beva 5mg/kg D1+15+29, za 8 tý operace, za 8-12 tý adjuv. CHT 12x FOLFOX + beva s redukcí oxali pCR 17% (nezlepšen) mF/U 42 měs s 2 relapsy (1 dist. + 1 lok.) Ale v 5 letech CSS 100%, RFS 81% Nepoužitelné pro indikační a úhradová omezení !

Předoper. CHTRT sekvenční vs. konkomit. Studie (N=80, cT3-4N0-2) RT 5x5 Gy + 4x FOLFOX vs. konkomit. RTCHT před TME, pak 6-8x adjuv. FOLFOX Soubory vyvážené věkem i lokalizací TU mF/U cca 4-5 let pCR podobné (28% vs. 20%), ale T downstaging 75% vs. 45%, p<0,001 3letá LC 93% vs. 93% a OS 96% vs. 89%) Ale 3leté DMFS 87% vs. 69% a DFS 83% vs. 66% (p<0,02)

Režimy standardní konkomitance 5-FU kont. infuze 225mg/m2 i.v./24 hod 5 či 7 dní/týden Capecitabin 825mg/m2 2x denně 5 dní + 5 tý FULV (5-FU 400mg/m2 i.v. bolus + leucovorin 20mg/m2 i.v. bolus 4 dny 1. a 5. týden RT

Genetická typizace v RT ? 518 pac. s CRC podstoupilo sekvenování 1321 nádorových genů Vypočítán index radiosenzitivity (RSI) Diverzita již u MSI: vyšší spojena s radiosenzitivitou Mutace v desítkách genů Nejvýznamnější mutace v 5 genech – POLM, MYBL1 a ZMYM2 (oprava DNA), ITGA10 (bb.adheze) a PTEN (regulace bb. cyklu) spojeny s rezistencí Senzitivita při mutacích ACVR2 a BRD3 (proliferace), TGFB2 (poškození DNA + radiační poškození plic) a UVRAG (poškození DNA + autofagie)

Definice TV neměnná, rozšíření podpůrných postupů TU či lůžko s lemem 2-5cm, uzliny presakrální a vnitřní ilické, zevní jen při T4 a postižení struktur přední pánve Po APR i oblast jizvy na hrázi Ženy – dilatace pochvy, oběma pohlavím nabídnout kryoprezervaci spermatu, oocytů, ovariální tkáně

Techniky a pravidla Dle NCCN 3-4 pole vs. IMRT/VMAT (to by mělo být ve studiích a v ojed. případech reozáření) Dávky 45 – 50,4 – 54 Gy (více jen výj.) Režim 5x5 Gy s operací za 1-2 týdny u MR potvrzeného st. T3 Limit TK 45 Gy Meta: prim. operace, jinak 3DCRT, IMRT či SBRT

Moderní techniky: 3DCRT recidiva na hrázi a presakrálně

Moderní techniky: IMRT (2 dávkové hladiny, TEP)

Systémová léčba vs. chirurgie vs. další možnosti RT SRS meta v játrech s její kompletní regresí

Ozařovací možnost Žádná zmínka o protonové terapii ! U ca prostaty v NCCN zmínka je, ale negativní !

Kazuistika 1 – role MDT C20 Lokálně pokročilý adenokarcinom rekta s metastat. infiltrací perikolických a mesorektál. lymf. uzlin, se susp. infiltrací semenných váčků cT3cN1cMX (CT 6/2017, PET/CT 8/2017) St. po laparotomii se založení terminální sigmoideostomie a extirpací mesorektální lymfat. uzliny infiltrované kolorekt. adenokarcinomem G2, infiltrace přes pouzdro uzliny (11.7.2017, chir. odd. nem. Rokycany) St. po zavedení tumor. stentu pravého ureteru pro hydronefrosu (22.6.2017 UROL FN Plzeň) Ložisko nejasné dignity v levém dolním plic. laloku, slezině (dle PET/CT 8/2017) Převzat k neoadjuv.RTCHT: Subj.: interm. tenesmy, odchod červeně zbarveného hlenu konečníkem, zhubl asi 10 kg Obj.: afebrilní, astenický, KP komp., břicho klidné, stomie funkční, okolí klidné, p.r. nevyšetřuji Vzhledem k prokázané generalizaci do jater a plic změna cíle RT z neoadjuvance na paliativní záměr: - paliativní RT tumoru rektosigmatu s lemem (zohlednění dle anatom. struktur a infiltrace okolních orgánů), 15 frakcí á 2,7 Gy do celk. D 40,5 Gy !!! Nutná domluva s chir. a diagnostikem, zásadně změněn postup a cíl léčby !!! Z511 Chemoterapeutický cyklus pro novotvar- 3.cyklus pal.CHT 1.FOLFOX 4 dříve 2x DG v konkomitanci s RT 11/2017

Kazuistika 1 – role MDT RT pro výrazné symptomy Následně systémová léčba Po restagingu chirurg?

Role MDT - závěr Konzultovat každou změnu postupu ? Obtížné dodržení časování Obava z přebírání některých modelů – např. švédského

Kazuistika 2 – kombinace RT a léčby cílené C20 Zhoubný novotvar konečníku - rekta: Invaz. tubul. adenokarcinom rekta cca 5cm od anu s meta postižením perirekt. a levostr. pánevních uzlin a solitární meta jater v S7 (cT3cN2cM1, G1-2) dle biopsie 20.1.2017 gastroenterolog. amb. Plzeň a PET/MR 6.3.2017. Z510 Neoadjuvantní zevní radioterapie pánevní lymfatiky a rekta D 45 Gy se zvýš. LD v oblasti tumoru a mesorekta do 50,4 Gy s konkomit. CHT kapecitabinem v 24.3.- 29.4.2017. Amputace rekta s verifikací středně diferencovaného (low-grade) adenokarcinomu rekta, pT3pN1cM1 (hepar), V1, L1, Pn1, geny RAS: wild type, MMR exprese plná) 7.7.2017 CHK FN Plzeň Z511 Chemoterapie paliativní 6x FOLFOX4 + 4x Erbitux (weekly režim) v 8-11/2017. Akneiformní dermatitis při léčbě cetuximabem. Cysta pravého laloku jaterního. Renální kolika vpravo v 1985. Arteriální hypertenze, léčená. Implantace vysokoprůtokového portu Polysite 4000 8F (max. 5ml/s) dne 3.8.2017 FN Plzeň.

Kazuistika 2 – kombinace RT a léčby cílené

Kombinace RT a léčby cílené - závěr Je možná, řešena v řadě klin.studií Hlavně u metastatických ? Zatím ne standardem Nutnost okamžitého stanovení mutací RAS a BRAF U symptomatických (krv.) obava z antiVEGF

Alternativní léčba místo RT ? Specifický dietologický plán (cancer fighting diet) Vysoké dávky vit.C i.v. Poly MVA („první netoxická CHT“ – minerály-vit.-aminokyseliny): podporuje produkci energie v bb., chrání DNA a RNA H2O2 i.v.