Zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti - dohľad v zdravotných poisťovniach Tlačová konferencia 3. 11. 2011

Cieľ Právne predpisy a usmernenia Systémové dohľady v zdravotných poisťovniach Záver

Právne predpisy a usmernenia Zákon č. 581/2004 Z. z. [§ 6 ods. 1 písm. o) a ods. 2 -11] Vyhláška MZ SR č. 412/2009 Z. z. účinná od 1. januára 2010, ktorou sa ustanovujú podrobnosti o zozname poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti zmenená a doplnená vyhláškou MZ SR č. 151/2011 Z. z. účinnou od 1. júla 2011 Zákon č. 578/2004 Z. z. [§ 79a ods. 1 písm. d)] Metodické usmernenie ÚDZS č. 24/3/2005 Metodické usmernenie ÚDZS č. 9/4/2006

Zákon č. 581/2004 Z. z. Zdravotná poisťovňa je povinná vytvoriť a viesť zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti podľa jednotlivých chorôb, zaraďovať poistencov do zoznamu na základe údajov oznámených poskytovateľom v poradí podľa dátumu a času doručenia oznámených údajov, dodržiavať poradie poistencov v zozname podľa jednotlivých chorôb, informovať na žiadosť poistenca o jeho zaradení do zoznamu alebo vyradení zo zoznamu a o jeho poradí v zozname; pri vyradení zo zoznamu aj o dôvodoch vyradenia, predložiť úradu na požiadanie pravidlá vedenia zoznamu, zaraďovania a vyraďovania poistencov zo zoznamu, uverejniť na úradnej tabuli alebo na inom verejne prístupnom mieste a na svojej internetovej stránke pravidlá vedenia zoznamu, zaraďovania a vyraďovania poistencov zo zoznamu, viesť evidenciu predpokladaných nákladov na úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti v zozname. [6 ods. 1 písm. o) a ods. 2 -11 zákona č. 581/2004 Z. z.]

Ďalšie právne predpisy Zdravotná poisťovňa je povinná zabezpečiť poistencovi úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti najneskôr do 12 mesiacov odo dňa zaradenia poistenca do zoznamu okrem prípadu, ak by náklady na zabezpečenie tejto plánovanej zdravotnej starostlivosti ohrozili úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti. [§ 6 ods. 8 zákona č. 581/2004 Z. z.] Poskytovateľ, ktorý je držiteľom povolenia, je povinný dodržiavať poradie poistencov v zozname poistencov čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti, ak taký zoznam zdravotná poisťovňa vytvorila. [§ 79a ods. 1 písm. d) zákona č. 578/2004 Z. z. ] Vyhláška MZ SR č. 412/2009 Z. z. účinná od 1. januára 2010, ktorou sa ustanovujú podrobnosti o zozname poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti zmenená a doplnená vyhláškou MZ SR č. 151/2011 účinnou od 1. júla 2011

Vybrané choroby pre tvorbu zoznamov Vybrané choroby vyžadujúce plánovanú operáciu alebo invazívny výkon Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb Kód plánovaného výkonu 1. Choroby oka a jeho adnexov vyžadujúce implantáciu zdravotníckej pomôcky H25, H26, H28 WL0101 - operácia katarakty s implantáciou vnútroočnej šošovky 2. Choroby obehovej sústavy I05 až I10, I20, I23 až I25, I34 až I37, I42, I43, I47 až I50, I70 až I74, I83, Q21, Q23, Q25 WL0201 - operácia vrodeného defektu srdcovej priehradky a/alebo Fallotovej tetralógie WL0202 - operácia vrodenej stenózy alebo insuficiencie aortálneho a/alebo mitrálneho ústia WL0203 - operácia vrodenej stenózy/atrézie aorty alebo v. pulmonalis WL0204 - operácia získanej stenózy alebo insuficiencie aortálnej alebo mitrálnej chlopne WL0205 - operácia aneuryzmy aorty WL0206 - operácia na koronárnych artériách WL0207 - PTCA koronárnych artérií WL0208 - koronarografia WL0209 - rekonštrukčný výkon na periférnych artériách WL0210 - implantácia ICD

Vybrané choroby pre tvorbu zoznamov Vybrané choroby vyžadujúce plánovanú operáciu alebo invazívny výkon Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb Kód plánovaného výkonu 3. Choroby svalovej a kostrovej sústavy a spojivového tkaniva vyžadujúce implantáciu zdravotníckej pomôcky M16, M17, M19, M40 až M43 WL0301 - implantácia TEP bedrového kľbu WL0302 - implantácia TEP kolenného kľbu WL0303 - operácia artrózy (vrátane implantácie endoprotézy) iných kľbov WL0304 - operácie instabilít a deformít na chrbtici (vrátane použitia externých a interných fixátorov chrbtice) WL0305 - operácie instabilít a deformít na chrbtici (vrátane použitia spondyloplastických metód) 4. Rutinné rádiologické vyšetrenie - mamogram Z01.6 WL0401 - skríningová mamografia 5. Vrodené chyby, deformácie a chromozómové anomálie Q35, Q37 WL0501 - korekčná operácia rázštepu podnebia WL0502 - korekčná operácia rázštepu podnebia s rázštepom pery 6. Tyreotoxikóza - hyperfunkcia E05 WL0601 - liečba rádiojódom

Usmernenia ÚDZS Metodické usmernenie ÚDZS č. 24/3/2005 k dátovým rozhraniam vybraných oznamovacích povinností zdravotných poisťovní voči úradu - 518 Metodické usmernenie ÚDZS č. 9/4/2006 o spracovaní a vykazovaní zdravotných výkonov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti elektronickou formou Príloha č. 6: Dátové rozhranie pre návrh na zaradenie do zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti – 798

Tvorba a vedenie zoznamu 8,9 ne/možnosť poskytnutia plán. ZS 8,9 ne/možnosť doplnenie plán.ZS návrhu 6 oznámi>10 dní (10 dní) termín nástupu 7 nenastúpenie 4 zmeny 10 do 25. dňa na plán. ZS priebežne v mesiaci 3 do 10 dní kópia informuje o zaradení 7 výzva (dôvody do 10 dní) kontrola PZS indikácia k plán. ZS 1 Návrh ÚDZS Poistenec ZP 5 Aktualizácia zoznamu (do 10 dní od doručenia návrhu) 2 Zaradenie do zoznamu (dátum doručenia návrhu)

Vyraďovanie zo zoznamu - poskytnutie plán. ZS - nedodržanie termínu - zmena ZP - poskytnutie neodkladnej ZS - odmietnutie plán. ZS - exitus - zmena – strata indikácie (prostredníctvom PZS) 11 Vyradenie zo zoznamu na podnet Poistenec ZP PZS

Povinnosti poskytovateľa indikácia k plán. ZS vystaví návrh (originál v ZD) poistencovi odovzdá kópiu ZP zašle elektronicky oznamuje ZP zmeny v návrhoch – priebežne oznamuje ZP do 31. 11. počet výkonov plán. ZS pre nasledujúci rok oznamuje poistencovi termín nástupu – 10 dní pred plán. ZS oznamuje ZP nenastúpenie poistenca na plán. ZS ak nemôže plán. ZS poskytnúť, oznamuje ÚDZS poistencovi (najneskôr 2 dni pred) ak už môže plán. ZS poskytnúť, oznamuje ÚDZS navrhuje vyradenie poistenca zo zoznamu 1 4 6 7 8 9 11

Povinnosti zdravotnej poisťovne kontroluje návrhy, zasiela ich na doplnenie a zaraďuje poistencov* do zoznamu (dátum doručenia = dátum zaradenia) informuje PZS o zaradení poistenca do zoznamu – do 10 dní aktualizuje zoznam – do 10 dní od doručenia návrhu vyzýva poistenca, aby do 10 dní oznámil dôvody nenastúpenia do 25. dňa v mesiaci zasiela aktualizovaný zoznam PZS ÚDZS vyraďuje poistencov zo zoznamu dohodne do 31. 12. s PZS počet výkonov plán. ZS na nasledujúci rok * pri zmene ZP zaradí poistenca v poradí podľa dátumu a času doručenia návrhu, ak zmenu ZP oznámil poistenec PZS 2 3 5 7 10 11

Práva a povinnosti poistenca Právo na zaradenie do zoznamu u vybraného PZS a informáciu o zaradení poskytnutie výkonu plánovanej zdravotnej starostlivosti u iného zmluvného PZS - na návrh zdravotnej poisťovne informáciu od zdravotnej poisťovne (na základe žiadosti) o - svojom poradí v zozname, - počte poistencov v zozname, - predpokladanom dátume plánovanej zdravotnej starostlivosti, - počte výkonov plánovanej zdravotnej starostlivosti v roku u PZS, - možnosti požiadať o poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti u nezmluvného PZS na Slovensku, - možnosti požiadať o poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti u v inom členskom štáte EÚ. Povinnosť uviesť (do 10 dní) dôvody nenastúpenia na plánovanú zdravotnú starostlivosť na základe výzvy zdravotnej poisťovne

Dohľad na mieste Predmet dohľadu: Dodržiavanie pravidiel zdravotnej poisťovne a povinností upravených v platných právnych predpisoch pri vedení zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti. Dohľad začal úrad z vlastnej iniciatívy. Začiatok dohľadov: VšZP: 8. 9. 2011 Union ZP: 25. 8. 2011 Dôvera ZP: 24. 8. 2011 Dohliadané obdobie: od 1. 1. 2011 – do začatia dohľadu

Dohľad na mieste Zistené nedostatky: VšZP informuje PZS o zaradení do zoznamu len poistencov s termínom plánovaného výkonu do 12 mesiacov od dátumu zaradenia. Poistencov s dátumom plánovaného výkonu prekračujúcim 12-mesačnú lehotu od doručenia návrhu vracia PZS ako „chybnú – problémovú“ vetu dávku čakacej listiny a nezaraďuje ich do zoznamu. Problém je v nastavení informačného systému VšZP, ktorý takýchto poistencov automaticky odmieta. VšZP zasiela PZS spätne iba čiastkový zoznam novozaradených poistencov za príslušný mesiac, ale nezasiela kompletný aktualizovaný zoznam. V zozname VšZP boli vedení aj poistenci zaradení ešte v roku 2006 a dohliadajúca skupina úradu nezískala žiadnu relevantnú informáciu ani zdôvodnenie o pretrvávaní zaradenia poistencov v zozname. VšZP nezasiela úradu v aktuálnom zozname tých poistencov, u ktorých PZS navrhne predpokladaný termín výkonu nad 12 mesiacov.

Dohľad na mieste Zistené nedostatky: VšZP zasiela ÚDZS dávku 518 v rozpore s MU č. 24/2-3/2005 – vo väčšine prípadov nie sú vyplnené položky „dátum vyradenia“, resp. „dátum realizácie“, tzn. že VšZP neoznamuje úradu ukončenie v zozname. Zo zoznamu, ktorý ZP predložila úradu k 5.10.2011, je zrejmé, že aktuálne sa v danom termíne nachádzalo na zozname 8000 poistencov VšZP. Všetkých poskytnutých záznamov (t.j. riadkov v zozname) je však 8472, z čoho vyplýva, že 472 záznamov je viacnásobných, poistenec sa v zozname aktuálne nachádza 2, 3 resp. 4 - krát na tú istú dg. V zozname sa nachádza 2403 záznamov s 2338 poistencami, ktorí sú na zozname zaradení dlhšie ako 12 mesiacov. Úrad zistil, že 36 poistencov nachádzajúcich sa aktuálne na zozname medzičasom zomrelo a 40 poistencov vedených na zozname nemá vo VšZP aktuálne platný poistný vzťah.

Dohľad na mieste Záver: Formou dohľadu na mieste úrad zistil porušenie nasledujúcich právnych predpisov: - § 6 ods. 3), ods. 4) písm. b), ods. 8) zákona č. 581/2004 Z. z. - § 3 písm. a), b), c), d), § 4 písm. d) a písm. f), § 6 písm. b) a c) vyhlášky č. 412/2009 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o zozname poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti. Úrad uložil povinnosť prijať opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov a ich príčin v termíne do 30. novembra 2011 a následne do 15 dní, t. j. do 15. decembra 2011 informovať úrad o ich splnení.

Dohľad na mieste Zistené nedostatky: PZS zasiela údaje potrebné pre vedenie zoznamu v programe hospiCOM v deň, keď indikuje ústavnú zdravotnú starostlivosť a nie až v prípade, kedy PZS nemôže poskytnúť poistencovi plánovanú zdravotnú starostlivosť do 3 mesiacov (pri chorobe uvedenej vo vyhláške). V programe hospiCOM nebolo možné odlíšiť poistencov čakajúcich na diagnostiku, konzervatívnu alebo chirurgickú liečbu u PZS pri rovnakej chorobe, a tým nebolo možné vytvoriť zoznam. Vyhláška č. 151/2011 Z. z., ktorou sa mení a dopĺňa vyhláška č. 412/2009 s účinnosťou od 1. júla 2011 špecifikuje v rámci vymedzeného okruhu chorôb konkrétne zdravotné výkony (WL kód), pre ktoré sa má viesť zoznam. Doplnením údaju o plánovanom zdravotnom výkone do programu hospiCOM bol nedostatok odstránený. V čase dohľadu mala ZP na zozname 2 293 poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti.

Dohľad na mieste Zistené nedostatky: Vyhláška č. 151/2011 Z. z. obsahuje povinnosť zaradiť do zoznamu aj poistencov čakajúcich na mamografické ambulantné vyšetrenie. Pri dohľade takýto zoznam Dôvera nepredložila s odôvodnením, že zatiaľ nemajú návrhy na mamografické skríningové vyšetrenie od PZS. Program hospiCOM je určený len pre evidenciu ústavnej zdravotnej starostlivosti, nie pre evidenciu návrhov na ambulantnú starostlivosť. ZP má do 3.11.2011 do 9.00 hod informovať o spôsobe a termíne zahájenia tvorby a vedenia zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie skríningovej mamografie.

Dohľad na mieste Záver: Dohľadom úrad zistil porušenie § 6 ods. 2 zákona č. 581/2004 Z. z.: „Zdravotná poisťovňa je povinná vytvoriť a viesť zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti; plánovaná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť iná ako neodkladná zdravotná starostlivosť“. Dôvera do zoznamu na základe údajov z hospiCOMu do účinnosti vyhlášky MZ SR č. 151/2011 Z. z. zaraďovala všetkých poistencov s vybranými chorobami bez ohľadu na dôvod hospitalizácie. Dôvera prijala opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov a ich príčin počas vykonávaného dohľadu.  

Dohľad na mieste Zistené skutočnosti: Záver: Skupina vykonávajúca dohľad skontrolovala priamo v informačnom systéme zdravotnej poisťovne, že údaje v IS ZP vzhľadom na dávku 518 zasielanú ÚDZS sú identické (k 31. júlu 2011 viedla Union 85 poistencov na zozname). Skupina vykonávajúca dohľad zistila, že na internetovej stránke Union v čase dohľadu na mieste nebola inovovaná informácia o pravidlách vedenia zoznamu v zmysle vyhlášky MZ SR č. 151/2011 Z. z. s účinnosťou od 1. júla 2011. Žiadne iné nedostatky pri vedení zoznamu neboli zistené. Záver: V priebehu výkonu dohľadu bol zistený nedostatok zo strany Union odstránený. Union dodržiava všetky legislatívne ustanovenia pri vedení zoznamov.

Aktuálne počty poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti VšZP - 8 008 poistencov Dôvera – 2 368 poistencov Union – 88 poistencov Zdroj: dávky zaslané úradu

Záver Najproblémovejšie oblasti: poskytovatelia : - nenavrhujú poistencov do zoznamov – vedú si vlastné „čakačky na čakačky“ - neexistuje jednotný formulár návrhu– tlačivo, ktoré sa vydáva poistencovi ako kópia - nenahlasujú zdravotným poisťovniam vykonanie plánovanej zdravotnej starostlivosti - zdravotné poisťovne: - nezaraďujú do zoznamu poistencov, ak termín plánovanej zdravotnej starostlivosti oznámený poskytovateľom je viac ako 12 mesiacov - zo zoznamov, ktoré ZP zasielajú úradu, vyraďujú poistencov, ak čakajú viac ako 12 mesiacov - netvoria sa zoznamy na skríningovú mamografiu - zdravotné poisťovne nie sú v zmysle legislatívy povinné poistencov aktívne informovať, tí sú nútení o informácie žiadať Úrad bude do konca roka iniciovať stretnutie zainteresovaných strán (poskytovateľov zdravotných poisťovní a úradu) k návrhu na zmenu legislatívy s cieľom zjednodušiť a sprehľadniť procesy.

Návrh legislatívnych zmien v súvislosti so zoznamom poistencov čakajúcich na plánovanú zdravotnú starostlivosť 1. zaradiť do zoznamu všetkých poistencov, ktorí čakajú na každý plánovaný operačný výkon v operačných odboroch, 2. flexibilnejšie a transparentnejšie informovanie poistencov o ich poradí v zozname, 3. zadefinovať v legislatíve termín, dokedy je poskytovateľ najneskôr povinný poistenca po indikovaní výkonu elektronickou formou nahlásiť zdravotnej poisťovni do zoznamu, 4. predĺžiť lehotu úhrady plánovanej zdravotnej starostlivosti aj nad 12 mesiacov (dôvod: kapacity PZS, zdroje ZP), 5. zaviesť jednotný formulár pre zaradenie alebo vyradenie poistenca do/zo zoznamu na plánovanú zdravotnú starostlivosť, 6. predĺžiť poskytovateľovi lehotu informovať poistenca o termíne nástupu na plánovanú zdravotnú starostlivosť (z terajších 10 na 30 dní).

Ďakujeme za pozornosť www.udzs.sk