Schvaľovanie ústavnej liečby pľúcnych ochorení do Tatranských odborných liečebných ústavov. MUDr. Diana Lím Bartovicová, MUDr. Viliam Vadrna, MUDr. Zuzana Vargová KP VšZP Trnava Trnava, október 2016

Zmluvné Tatranské ústavné zdravotnícke zariadenia Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy Šrobárov ústav detskej tuberkulózy a respiračných chorôb, n.o., Dolný Smokovec Ústav pre pľúcne choroby Nová Polianka – vojenské zdravotnícke zariadenie Sanatórium Tatranská Kotlina, n.o. Sanatórium Dr. Guhra, n.o., Tatranská Polianka vznik v polovici minulého storočia boli zamerané na liečbu tuberkulózy, ktorá bola veľmi rozšírené ochorenie. S ústupom tohto ochorenia sa rozšírila paleta liečebného programu na rôzne druhy nešpecifických pľúcnych ochorení( AB, CHOCHP....)

Zmluvné Tatranské ústavné zdravotnícke zariadenia Odborný liečebný ústav a prírodné liečebné kúpele. Ústavná komplexná zdravotná, liečebná a kúpeľná starostlivosť pre liečbu nešpecifických pľúcnych ochorení. Ambulantná liečebno-preventívnu starostlivosť

Indikácie na liečbu Astma bronchiale Chronická obštrukčná choroba pľúc a iné choroby spojené s obštrukciou dýchacích ciest Zápalové choroby pľúc vyžadujúce dodiagnostikovanie , doliečbu Bronchiektázie Choroby zapríčinené vonkajšími činiteľmi (J60 - J70) Choroby pleury Iné choroby dýchacích ciest postihujúcich najmä interstícium (J80- 84) Sarkoidóza Nádorové ochorenia pľúc Stavy po operáciách dýchacích ciest

Zmluvné Tatranské ústavné zdravotnícke zariadenia Sanatórium Tatranská Kotlina Sanatórium Dr. Guhra, n.o., Tatranská Polianka - ústavná kúpeľná starostlivosť - ústavná nemocničná starostlivosť

Ústavná liečba Kúpeľná liečba prijímacia kancelária prijatie na oddelení- anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, laboratórne (biochemické, sérologické, mikrobiologické), zobrazovacie, funkčné a iné vyšetrenia –dif. dg. vstupné vyšetrenie rozdiel nerealizujú sa žiadne laboratórne ani iné funkčné vyšetrenia okrem spirometrie ordinácia - medikamentózna liečba nastavenie, úprava - rehabilitačná liečba, -klimatoterapia rozdiel – indikovaný pacient má predmetnú stanovenú diagnózu v stabilizovanom stave, je nastavený na liečbu prepustenie – kontrolné vyšetrenia pred prepustením, prepúšťacia správa, poučenie 18 procedúr týždenne 1x denne prebieha lekárska vizita 1x týždenne lekárske vyšetrenie liečebný pobyt (15)- 21 dní liečebný pobyt 21 dní

Schvaľovacia činnosť-legislatíva Súlad s platnou legislatívou zákon č. 577/ 2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti príloha č 6. (Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť) v znení neskorších predpisov (indikačná skupina V.) -Netuberkulózne choroby dýchacích ciest možný pobyt v klimatickom mieste 1 x v kalendárnom roku t. j. v odbornom liečebnom ústave alebo kúpeľnej liečebni

Schvaľovacia činnosť - sanatórna ústavná liečba Vystavenie návrhu - odborný lekár – pneumoftizeológ, imunoalergológ VšZP ZP 25 návrhy s dg. J44 a J45 sú vopred schvaľované RL KP Trnava pri plánovanej liečbe ostatné návrhy nepodliehajú schvaľovaniu vopred, sú posielané priamo plánovaná - cestou návrhu na liečenie akútna – po telefonickom dohovore cestou návrhu na liečenie - akútne zhoršenia ochorenia - preklady z iných ústavných zariadení Dôvera ZP 24 – všetky návrhy sa posielajú priamo a cez eHospicom sú následne schvaľované Union ZP 27 – nevyžadujú predbežné schvaľovanie RL

Schvaľovacia činnosť - kúpeľná liečba Vystavenie návrhu – praktický lekár, návrh musí byť potvrdený odborným lekárom VšZP ZP 25 – krajská pobočka Prešov Dôvera ZP 24 – okresné pobočky Union ZP 27 – Bratislava

Schvaľovací postup Návrh vypísaný špecialistom Náhľad do osobného účtu poistenca nášho informačného systému- návštevy u lekára, diagnostika, vyšetrovacie metódy, liečba- dĺžka, kontinuita, pravidelnosť, exacerbácie, hospitalizácie... Porovnanie skutočne vykázanej liečby s vypísaným návrhom ( zaklasifikovaná dg – príslušná liečba, dávkovanie pravidelnosť) prostredníctvom účtu poistenca

Kritéria schvaľovania Evidencia pravidelnej dennej inhalačnej protizápalovej a bronchodilatačnej medikamentóznej liečby , ev.  potreba zintenzívňovania a potencovania liečby

Dôvody neschválenia Diskrepancia medzi stupňom ochorenia, predpísaná liečba a skutočná liečba evidentná zo záznamu z účtu poistenca Frekventnosť ústavnej a kúpeľnej starostlivosti Duplicita v zmysle absolvovania kúpeľnej liečby a liečby v OLÚ. Návrh na liečbu v tatranských OLÚ v tom istom kalendárnom roku sa zamietajú pri schváleni Návrhu na kúpeľnú starostlivosť v indikačnej skupine V.- netuberkulózne choroby DC

Schvaľovacia činnosť VšZP   2013 01.01.-31.03. 2014 01.04.- 31.12. 2014 2015 01.01. -30.09. 2016 Tatranská Kotlina 552 170 332 484 601 Tatranská Polianka 589 189 322 503 612 Nová Polianka 367 82 373 529 56 do 01.04. 2016 Schválené 1679 441 1027 1516 1269 Neschválené % 171 9,24% 39 8,125% 290 22,02% 216 12,47% 238 15,80%

Schvaľovacia činnosť VšZP DG 2013 01.01.-31.03. 2014 01.04.- 31.12. 2014 2015 01.01.- 30.09. 2016 J45* 1499 392 1006 1345 1175 J44* 351 88 311 387 332 Schválené 1679 441 1027 1516 1269 Neschválené 171 9,24% 39 8,12% 290 22,02% 216 12,47% 238 15,8%

Cieľ Účelne, efektívne a hospodárne vynakladať finančné prostriedky verejného zdravotného poistenia v prospech poistencov Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a.s. V zmysle platnej legislatívy §15 zákona č. 581/2004

Cieľ Zlepšiť a vytvoriť efektívnu komunikáciu medzi ZP, PZS a pacientom navzájom Poistencov edukovať a zároveň motivovať prostredníctvom spätnej kontroly cez účet poistenca, že pravidelnou aplikáciou liekov získajú kontrolu nad svojou diagnózou Ústavná liečebná zdravotná starostlivosť nadväzuje na ambulantnú starostlivosť – dôležitosť v pravidelnej a dlhodobej aplikácii inhalačných prípravkov Zvýšiť komfort a spokojnosť poistencov Zabezpečiť našim poistencom kvalitnú a efektívnu zdravotnú starostlivosť

Ďakujeme za pozornosť