بسم الله الرحمن الرحیم

تیروئید و بارداری

تیروئید تغییرات تیروئید در بارداری در دوران بارداری : تیروئید دومین علت شایع بیماری اندوکرین(غده های ترشحی درون ریز ) بعد از دیابت می باشد. تغییرات تیروئید در بارداری در دوران بارداری : 1-هورمون تیروئید 10 تا 40 % افزایش می یابد 2-غده تیروئید از نظر آناتومیکی بزرگ می شود: به علت هایپر پلازی (افزایش تعداد سلولها)و افزایش و اسکولاریتی بافت تیروئید (عروق خونی بافت تیروئید برجسته)

تغییرات هورمون های تیروئید در بارداری:(عملکرد تیروئید در دوران بارداری ) 1- از سه ماه اول بارداری تحت تاثیر استروژن TBG افزایش می یابد و( در 20W به 2 برابر). TBG :گلوبولین متصل شونده به تیروکسین است . این پروتئین در کبد تولید می شود و پس از ورود به جریان خون با بخش مهمی از هورمون تیروئید موجود در خون پیوند می یابدافزایش سطح خونی این پروتئین در بارداری گاه موجب افزایش سطح کلی هورمون T4 در آزمایش می شود .

ادامه عملکرد تیروئید در دوران بارداری 2- TSH کاهش می یابد 3- TRH افزایش پیدا نمی کند T4 آزاد افزایش اما بعد از سه ماهه اول بارداری به حد عادی باز می گردد. T4 توتال افزایش در هفته 18 به سطح پلاتو(سطح ثابت ) می رسد. T3 توتال نیز تا 18 هفتگی افزایش می یابد سپس به سطح پلاتو می رسد. متابولیسم یدید عملکرد طبیعی غده تیروئید ، وابسته به ید است . سازمان جهانی بهداشت 150 میکروگرم ید در روز برای زنان در سنین باروری و 250 میکروگرم در روز را برای زنان باردار و شیرده توصیه می کند .

هایپوتیروئیدی در بارداری شایع ترین علت هایپوتیروئیدی در حاملگی تیروئیدیت هاشیموتو است . تیروئید هاشیموتو ، التهاب لنفوسیتی مزمن تیروئید است که با علایمی شبیه پر کاری یا کم کاری تیروئید ، گواتر با هورمون های طبیعی تیروئید تظاهر می کند . در بسیاری از موارد ، در طی غربالگری رایج ، افزایش سطح TSH مشخص می شود . افزایش آنتی بادی های ضد TPO در سرم تشخیص را تائید می کند . TPO ( پراکسیداز تیروئید ) : آنتی ژنی است که باعث می شود پیام از TSH به تیروئید برسد . TPOAb ( آنتی بادی ضد TPO ): آنتی بادی است که نمی گذاردپیام از TSH به تیروئید برسد پس TSH همین طور افزایش می یابد . که این مورد را در تیروئید هاشیموتو ، بیماری گریوز و تیروئیدیت پس از زایمان ما می بینیم .

علل بالقوه کم کاری تیروئید فقدان مادرزادی غده تیروئید پرتوتابی خارجی به غده تیروئید اختلالات خانوادگی ساخت تیروکسین تیروئیدیت هاشیموتو درمان ید 131 جهت بیماری گریوزکه باعث (تخریب تیروئید) می شود .از بین رفتن تیروئید جنین در سه ماهه دوم و کم کاری مادرزادی تیروئید (کرتینیسم) ناشی از درمان در طی سه ماهه اول گزارش شده است . خوردن داروهای ضدتیروئید کمبود ید برداشت جراحی غده تیروئید نقص هورمون هیپوتالاموسی آزاد کننده تیروتروپین

2- کاهش تعداد ضربان قلب ( برادیکاردی ) 3-افسردگی و خستگی 4- یبوست علایم هاپیوتیروئیدی در حاملگی شامل: 1- عدم تحمل به سرما 2- کاهش تعداد ضربان قلب ( برادیکاردی ) 3-افسردگی و خستگی 4- یبوست 5- اختلال حافظه 6- افزایش وزن 7- خشکی پوست و مو 8- هیپر لیپیدمی

انواع هایپو تیروئیدی و راه های تشخیص آنها انواع هایپو تیروئیدی و راه های تشخیص آنها هیپوتیروئیدی آشکار (بالینی)=TSH افزایشT4 کاهش تحت بالینی( نشانه های واضح اختلال تیروئید وجود ندارد ) =TSH افزایشT4 نرمال

عوارض هیپوتیروئیدی آشکار در مادر باردار و جنین و نوزاد و کودک

1- رساندن سطح TSH (تیروتروپین) به کمتر از 2/5 میلی یونیت در لیتر درمان هیپوتیروئیدی آشکار ( بالینی) در طی حاملگی : 1- رساندن سطح TSH (تیروتروپین) به کمتر از 2/5 میلی یونیت در لیتر 2- تجویز لووتیروکسین به میزان 100 میکروگرم در روز تا زمانیکه TSH (2/5-0/5 میلی یونیت ) رسید لووتیروکسین به دوزهای 50-25 میکروگرم در روزکاهش می یابد. بدین منظور TSH در فواصل 4 تا 6 هفته اندازه گیری می شود.

هایپر تیروئیدی در بارداری هیپرتیروئیدی: در 0/02 % حاملگی ها رخ می دهد. 95% علت هیپرتیروئیدی به علت بیماری گریوز است. هیپرتیروئیدی: بیماری اتوایمیون است که در نتیجه تولید آنتی بادی های محرک غده تیروئید TSI) ) ایجاد می شود. بیماری گریوز: نوعی اختلال در سیستم ایمنی بدن است . آنتی بادی ها ( پروتیئن هایی که درسیستم ایمنی تولید می شود ) اشتباهاًبه سلولهای بدن حمله می کنند . در این بیماری ، قربانی سیستم ایمنی ،سلولهای غده تیروئید است . تریاد کلاسیک گریوز عبارت است از : اگزوفتالمی ، گواتر و پرکاری تیروئید . در گریوز ممکن است علایمی مانند افزایش حرکات روده ، عدم تحمل گرما ، تحریک پذیری ، عصبانیت ، طپش قلب ، اختلال باروری ، تغییرات بینایی ، اختلال خواب ، لرزش بدن ، کاهش وزن و ورم اندام تحتانی همراه باشد . یافته های فیزیکی شامل : بزرگی غیردردناک تیروئید ( 2 تا 4 برابر طبیعی ) ، قرمزی کف دست ، بیرون زدگی کره چشم ، خیرگی نگاه و پوست ضخیم هستند . به طور معمول برویی ورید گردنی ( شنیدن یک صدا در ورید گردنی ) و تندی ضربان قلب یافت می شود .

اگر هیپرتیروئیدی قبل از بارداری دارید: باید درمان کامل شود و عدم حاملگی تا 3 ماه بعد از نرمال شدن وضعیت تیروئید الزامی است. اگر درمان باید رادیواکتیو باشد ،تا 4 ماه پس از درمان نباید باردار شوید.

علت های دیگر ایجاد کننده هایپرتیروئیدی: 1- گواترمولتی ندولارسمی: بزرگ شدن غده تیروئید متعاقب ظهور چندین ندول 2- آدنوم یا ندول سمی تیروئیدی: توموری که تولید کننده هورمون تیروئید است و ممکن منجر به پرکاری تیروئید شود 3- تیروئیدیت پس از زایمان (فرد نوعی کم کاری تیروئید را پس از پرکاری تیروئید تجربه می کند). 4-تومورهایی که HCG تولید می کنند مانند حاملگی مولار

انواع هایپرتیروئیدی و راه های تشخیص آنها انواع هایپرتیروئیدی و راه های تشخیص آنها هیپرتیروئیدی(تیروتوکسیکوز ) آشکار (بالینی)=TSH کاهش و T4 آزاد افزایش( اگر در تیروتوکسیکوز T3 افزایش یابد ، به آن T3 تیروتوکسیکوز گویند ). تحت بالینی =TSH کاهشT4_ نرمال هیپرتیروئیدی گذرا= مثل تیروئیدیت پس از زایمان تشخیص: وجود اتو آنتی بادی TPO بهترین روش جلوگیری از بارداری: DMPA تیروئیدیت پس از زایمان: التهاب تیروئید پس از زایمان ، بطور معمول با یک مرحله پرکاری تیروئید گذرا بین 6 هغفته و 6 ماه پس از زایمان ، شروع می شود که متعاقب آن مرحله کم کاری تیروئید رخ می دهد. عوارض تیروئید بعد از زایمان معمولا بعد از چند ماه بهبود می یابد و درمان طولانی مدت نیاز ندارد . تشخیص هیپرتیروئیدی گذرا = تیروئیدیت پس از زایمان 1- کاهش سطح تیروکسین آزاد (T4 کاهش می یابد) 2-افزایش TSH

در حاملگی طبیعی مانند تیروتوکسیکوز (هیپرتیروئیدی آشکار) (((علامت دار))) ،T4 افزایش می یابد. نشانه های اختصاصی تیروتوکسیکوز: 1- از دست دادن وزن 2- لرزش 3- تاکیکاردی پایدار (نبض بیشتر از 100) 4- اگزوفتالمی 5- تیرومگالی

1- هایپر امزیس گراویدارم 2- دوقلویی 3- چند قلویی شواهدی از تیروتوکسیکوز ( هایپر تیروئیدی 4- بیماری تروفوبلاستیک حاملگی آشکار )را مطرح می کند شایع ترین اندیکاسیون ارسال تست های تیروئیدی در حاملگی به علت هایپرامزیس گراویدارم است.

درمان هایپرتیروئیدی با داروهای تیونامید مانند: 1- کاربی مازول 1- آترزی مری:مری به معده متصل نمی باشد و بسته است. نوزاد در بدو تولد استفراغ وبا عدم تحمل تغذیه مواجه می شود . 2- متی مازول (تراتوژن زا است.) 2- آترزی کوان: بسته بودن یکطرفه یا دوطرفه بینی 3- آپلازی کوتیس: آتروفی پوستی موضعی ( نقص موضعی پوست ). فقدان مادرزادی پوست است که غالبا در خط وسط ناحیه پس سری دیده می شود و آن قسمت فاقد مو می باشد . 3- پروپیل تیوراسیل

پروپیل تیوراسیل جهت حاملگی ارجح است. 1-تبدیل T4 را به T3 مهار می کند

کالج آمریکا : 1- سه ماهه اول مصرف پروپیل تیوراسیل 300mg/day و (100 میلی گرم هر 8 ساعت) را پیشنهاد می کند. 2- بعد از آن متی مازول

عوارض داروهای تیونامیدی: 1- لکوپنی:(کاهش تعداد گلبول سفید در خون ) 2- آگرانولوسیتوز: آگرانو لوسیتوز از تخریب مستقیم نوتروفیلها) گویچه سفید بیگانه خوار ) که گرانولوسیت هم خوانده می شوند بوجود می آید (قطع دارو باید انجام شود.) 3- هپاتیت :Cالتهاب کبدی ناشی از ویروس هپاتیت c لذا باید در کسانی که داروهای تیونامیدی استفاده می کنند WBC و آنزیم های کبدی بررسی شود.

هدف از درمان تیروتوکسیکوز نگهداری سطح T4 آزاد در محدوده بالایی نرمال است. چک مداوم و منظم هر 2 هفته T4 جهت دستیابی به این محدوده ضروری است. البته شاخص T4 آزاد پس از 7 تا 8 هفته به حالت طبیعی برمیگردد.

اگر تیروتوکسیکوز تحت کنترل نباشد می تواند: 1- سقط 2- محدودیت رشد جنین 3- زایمان زودرس 4-دکولمان 5- پره اکلامپسی 6- عفونت 7- افزایش مرگ جنین 8- تیروتوکسیکوز جنین 9- عمده ترین عارضه برای مادر طوفان تیروئیدی و نارسایی قلبی است.

تیروتوکسیکوز جنینی با چه علامت هایی مشخص می شود؟ 1- تاکیکاردی مداوم بیشتر از 160 ضربه در دقیقه 2- گواتر 3- محدودیت رشد جنین 4- هیدروپس

تشخیص تیروتوکسیکوز جنینی در غربالگری با سونوگرافی مشخص می شود تشخیص تیروتوکسیکوز جنینی در غربالگری با سونوگرافی مشخص می شود. اگر بعد از زایمان تیتر بالایی از آنتی بادی های گیرنده TSH وجود داشته باشد باید تست های لازم از نظر تیروتوکسیکوز جنینی در روزهای 4-3 و 10-7 روزگی نوزاد انجام شود. نکته: در صورتی که مادران تیروتوکسیکوز، داروهای آنتی تیروئید استفاده می کنند باید نشانه های هیپوتیروئیدی در این نوزادان ارزیابی شود.

هیپرتیروئیدی تحت بالینی: - کاهش غیر طبیعی TSH سرم - نرمال بودن T4 آزاد هایپرتیروئیدی تحت بالینی با عوارض نامطلوب پری ناتال همراه نیست و 50% افراد در نهایت غلظت تیروتروپین شان (TSH) نرمال می شود. درمان هایپرتیروئیدی تحت بالینی: درمان دارویی احتیاج ندارد (هم زنان حامله وهم زنان غیر حامله)

هایپرتیروئیدی می تواند باعث : 1- نارسایی قلبی و طوفان تیروئیدی در مادر شود. به عبارت دیگر :(در صورت درمان ناقص زنان مبتلا به تیروتوکسیکوز ،طوفان تیروئیدی و نارسایی قلبی ایجاد می شود.) 2- می تواند مادر را دچار کاردیومیوپاتی کند و بکشد. 3- برای جنین چون T4 به جنین می رساند اشکال ایجاد نمی کند.

طوفان تیروئیدی و نارسایی قلبی: طوفان تیروئیدی بسیار خطرناک و در حاملگی نادر است. نارسایی قلبی: T4 بر روی میوکارد قلب اثر می گذارد و باعث کاردیومیوپاتی نارسایی قلب و هایپرتانسیون ریوی می شود.

علائم طوفان تیروئیدی: 1- بی قراری 2- تغییر سطح هوشیاری که ممکن است تا حد اغما پیش رود . 3- گیجی 4- تب 5- تشنج 6- کما 7- اسهال شدید و دهیدراتاسیون 8- تهوع و استفراغ 9- درد مبهم شکمی

هدف از درمان طوفان تیروئیدی : 1- کاهش تولید هورمون های تیروئید (نباید بگذاریم T3 و T4 تولید شود.): از طریق دادن کربنات لیتیم، یدید پتاسیم، محلول لوگول، یدید سدیم 2- کاهش اثر هورمون های آزاد شده در خون (حالا که T3 و T4 در خون آزاد شده نباید بگذاریم اثر کنند.) 3- درمان های حمایتی 4- درمان علت زمینه ای (یعنی خود تیروئید است که نمی تواند کار کند.)

درمان طوفان تیروئیدی و نارسایی قلب: 1- تیونامیدها مثل پروپیل تیوراسیل 2- یدید 3- بتابلوکرها 4- گلوکوکورتیکوئید ها

تجویز پروپیل تیوراسیل: ابتدا 1000mg خوراکی یا نازوگاستریک یا رکتال می دهیم. سپس 200mg هر 6ساعت ادامه داده می شود. پروپیل تیوراسیل از تبدیل T4 به T3 جلوگیری می کند. 1 تا 2 ساعت بعد از شروع درمان با تیونامیدها (پروپیل تیوراسیل): به منظور مهار آزاد شدن T3 و T4 بایستی یدید سدیم 0/5 تا 1gr IV هر 8ساعت و یا یدید پتاسیم خوراکی 2 تا 5 قطره هر 8 ساعت و یا محلول لوگول به میزان 10 قطره خوراکی هر 8 ساعت

بیشتر از 3.9 و کمتر از 0.2 میلی یونیت بر میلی لیتر تفسیر نتایج آزمایش کم کاری و پرکاری تیروئید در پیش از بارداری اقدام تشخیص احتمالی نتایج ارجاع غیر فوری به متخصص داخلی (دادن لوتیروکسین و اندازه گیری مکرر TSH و پیشنهاد می شود حاملگی در هایپوتیروئیدی آشکار و تحت بالینی تا زمان مطلوب شدن TSH به کمتر از 2.5 به تاخیر انداخته شود) . پرکاری تیروئید ، کم کاری تیروئید TSH غیر طبیعی بیشتر از 3.9 و کمتر از 0.2 میلی یونیت بر میلی لیتر

تفسیر نتایج آزمایش کم کاری و پرکاری تیروئید در بارداری اقدام تشخیص احتمالی نتایج ارجاع غیر فوری به متخصص داخلی پرکاری تیروئید ، کم کاری تیروئید TSH غیر طبیعی سه ماهه اول : بیشتر از 3.9 و کمتر از 0.2 میلی یونیت بر میلی لیتر دوم: بیشتر از 4.1 و کمتر از 0.5 میلی یونیت بر میلی لیتر

از حسن توجه شما سپاسگزاریم از حسن توجه شما سپاسگزاریم. شبکه بهداشت و درمان شهرستان تیران و کرون واحد سلامت مادران