ENDOKRINOLOGIE: vyšetření

Prezentace na téma: "ENDOKRINOLOGIE: vyšetření"— Transkript prezentace:

1 ENDOKRINOLOGIE: vyšetření
M. Šnajderová Pediatrická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha Z prezentace byly odstraněny fotografie pacientů, některá schémata a ostatní podklady, k nimž se vztahují autorská práva

2 Zaměření oboru Poruchy funkce endokrinních žláz: Hypotalamus Hypofýza
Štítná žláza Příštítná tělíska Pancreas Nadledviny Pohlavní žlázy 2

3 Vyšetřovací metody v endokrinologii
Anamnéza Fyzikální nález – interní vyšetření Diagnostický plán Vyšetření (laboratorní, zobrazovací - CT, MR, izotopové, biopsie …) Léčba Sledování 3

4 Poruchy funkce endokriních žláz
Hyperfunkce  léčba podle příčiny (nádory, bloky - nadledviny) Hypofunkce, afunkce  substituce izolovaný deficit kombinovaný deficit (panhypopituitarismus, CAH) 4

5 Poruchy: hypotalamus-hypofýza
TRH a TSH  štítná žláza (častěji hypo-) GHRH a STH (GH)  růst (vysoký, nízký) CRH a ACTH  Kortisol a kůra nadledvin (zvýšená/snížená tvorba) GnRH a FSH a LH,PROL pohlavní steroidy E2 a T, puberta, menstruační cyklus, fertilita Adiuretin  Diabetes insipidus neurohormonalis 5

6 ANTIDIURETICKÁ FUNKCE
Pacient s polyurií : (široká dif. dg.) centrální DI x nefrogenní DI x nefropatie x návykové pití x psychózy… DI: Osmolalita moči (pod 200 mosm/kg), nízká specifická váha moči a méně Kombinovaný test: vodní restrikce a podání ADH zvýšený dohled při testu(pozor na excesivní dehydrataci!). Obtížná dif. dg. mezi návykovým pitím (též u psychóz) a DI. 6

7 Růstový hormon Subjektivně: bolesti hlavy, 0
Objektivně: malý/vysoký vzrůst gigantismus, akromegalie Labor: hladina STH, glukosová tolerance, další pituitární hormony…. 7

8 SOMATOTROPNÍ FUNKCE 1 Růst – výška, hmotnost, proporce… vývoj (Tanner)
Sekrece STH - Bazální hladina STH, profil STH (20´ intervaly/12-24 h.), exkrece STH v moči Stimulační testy – Velmi četné, orientační, farmakologická stimulace 8

9 SOMATOTROPNÍ FUNKCE 2 IGF-I :
Krev (plasma) – koncentrace IGF-I odráží sekreci STH a jeho působení (věk, puberta, výživa..) 9

10 růstový graf a graf růstové rychlosti– měřením velkého množství dětí
vždy pro určitou populaci – např. dětí v ČR určuje, co je normální a co je mimo určuje průměr a hranice umožňuje odhadnout definitivní výšku nutná znalost zdravotního stavu, dynamika růstu

11 Hypothalamus a hypofýza CRH a ACTH
Adenom hypofýzy: Cushingova nemoc Nádor nadledvin: Cushingův syndrom Ektopická produkce ACTH mimo hypofýzu Nádory produkující CRH 11

12 Hyperkortikalismus (centrální i periferní)
Katabolismus (proteolýza), poškození svalů Hyperlipidemie (lipolýza) Redistribuce tuku: trunkální typ obezity, měsíčkovitý obličej Játra: zvýšení glukoneogenezy: GM,  G, porucha glukosové tolerance, inzulin-rezistentní DM Inhibice D-zprostředkované absorpce Ca2+ ze střev:  Ca2+, osteomalacie, retardace růstu, Ca-urie 12

13 Hyperkortikalismus Mineralokortikoidní efekt kortisolu:
retence Na+ a deplece K+, retence vody  mírná TK, těžká K+ emie Při  ACTH  hyperandrogenismus, virilizace pH žaludeční šťávy  vředová choroby Vliv na CNS: emoční instabilita deprese-euforie 13

14 Centrální hypokortikalismus
Vrozený: genetické poruchy - vývojové Získaný: nádory, záněty, úrazy, stavy po léčbě některých stavů 14

15 Hypokortikalismus (centrální i periferní) klinické příznaky 1
Akutní šok, tachykardie, hyperpyrexie, cyanosa, vaskulární kolaps, exitus Chronické únava, hypotense, barva kůže (centrální - bledá, adrenální - bronzová, GM, virilizace u bloků, větší senzitivita k inzulinu, snížená acidita žaludeční šťávy, nausea, zvracení, svalová slabost, úbytek hmotnosti, anorexie, solná porucha, K, Na, řídké ochlupení, pokles libida, hyperpigmentace 15

16 Klinické příznaky poruchy funkce štítné žlázy
Subjektivní: teplo a chlad, stolice, menstr. cyklus, výkonnost, únava… Objektivní: třes, pocení, hmotnost, obstipace, vlasy, palpitace, P, TK, struma 16

17 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA: vyšetření 1
Anamnéza Inspekce, palpace (velikost, tvar, konzistence, vír, TK, P…) Funkce štítné žlázy: klinické projevy Laboratorní vyšetření: FT4, FT3, TSH tyroidální autoprotilátky (A-Tgl, A-TPO, TRAb) 17

18 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA 2 Vyšetření osy hypotalamus-hypofýza-štítná žláza (TRH stimulační test) ?!? Normální hladiny – interpretace (variabilita, různé laboratoře, věk) USG Biopsie Izotopové vyšetření 18

19 TRH test Vyšetření funkce hypofýzy a štítné žlázy
200 g TRH nebo 5-7 g/kg i.v. bolus Krevní odběry pro stanovení TSH : 0, 40, 60´ 0´: FT3, FT4 a 3, 4 hod. po TRH 19

20 Léčba Jód (substituce ve stravě) Hypotyreóza: substituce T4 (T3)
Hypertyreóza: suprese (Letrozol, PTU) Operace Radioterapie 20

21 Metabolismus Ca a P D vitamin Parathormon Kalcitonin 21

22 VITAMIN D (kalcitriol, 1,25-(OH)2-cholekalciferol)
PARATHORMON (PTH): - kost: uvolňuje vápník (Ca) + fosfor (P); ledvina: zvyšuje zpětnou resorbci Ca, snižuje zpětnou resorbci P; Střevo: žádný přímý efekt (PTH zvyšuje v ledvinách tvorbu kalcitriolu a tak působí ve střevě nepřímo). KALCITONIN kost: zadržuje Ca + P; ledvina: snižuje zpětnou resorbci Ca + P; střevo: žádný přímý efekt (kalcitonin nejspíše snižuje tvorbu kalcitriolu v ledvinách). VITAMIN D (kalcitriol, 1,25-(OH)2-cholekalciferol) kost: udržuje transport Ca; ledvina: snižuje zpětnou resorbci Ca; střevo: zvyšuje resorpci Ca + P

23 Kostní markery Osteokalcin:hlavní nekolagenní protein kostní hmoty
Využití: monitorování léčby osteoporózy (na začátku léčby, po 6 měsících, po roce), úspěšná léčba = ↓o % identifikace vysokoobratové osteoporózy, vyhledání rizikových pacientů klinické studie: dg. kostních meta a sledování léčby Ca prostaty a Ca prsu

24 Kostní markery 2 Kostní alkalická fosfatáza
Celková ALP: 4 izoenzymy(kódovány různými geny) – kostní, střevní, jaterní, ledvinná(event. placentární, event. nádorová) • KostníALP = cca 40 % celkovéALP • Lokalizována v membráně osteoblastů, poločas 1-2 dny, podléhá cirkadiánním změnám, vylučování ledvinami Využití: Marker první volby při ↑↑↑novotvorbě kosti (osteoporóza, m. Paget, osteomalacie, primární hyperparatyroidismus, meta skeletu osteoplastickými nádory)

25 NADLEDVINY 1 Klinické příznaky: únava, barva kůže, TK,vývoj genitálu (enzymové bloky), pubarche praecox, solná porucha, hypoglykemie… USG, CT, MR Laboratorní vyšetření 25

26 NADLEDVINY 2 Renin-Angiotensin-Aldosteron Aldosteron: marker funkce ZG
PRA: index deficitu mineralokortikoidů Koncentrace kortikosteroidů v séru RIA, enzymoimunoeseje ACTH – nestabilní, nutný speciální odběr krve 26

27 NADLEDVINY 3 Kortizol: bazální hladiny – denní rytmus INTERPRETACE
Kortizol (sérum, plasma) a hod. (50% nebo méně proti ranní hodnotě) a/nebo a půlnoc POZOR ! Odběr krve- stres Volný kortizol v moči : sběr hod. Steroidy v moči a jejich metabolity (sběr …?) Hladiny v krvi: 17-OHP, 17-OH-OHP, AD, DHEA, DHEA-S, T, DHT, SHBG… 27

28 NADLEDVINY 4 DYNAMICKÉ TESTY ACTH Stimulační test
Krátký ACTH test – 250 g ACTH i.v., krev 0,30,60´ - kortizol… (adrenální rezerva – adrenální insuficience, kongenitální adrenální hyperplázie) Dlouhý ACTH test s dlouhodobě působícím ACTH – k rozlišení primární a sekundární adrenální poruchy (Addisonova choroba: porucha tvorby kortizolu) CRF stimulační test – schopnost hypofýzy tvořit ACTH 28

29 NADLEDVINY 5 Inzulínový toleranční test –
K určení integrity osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (i.v. bolus inzulínu, krevní odběr: 0, 20, 30, 45, 60, 90´ : glykemie, kortizol, STH Metopironový test Metyraponem blokujeme 11-hydroxylaci, tím klesá normální syntéza kortizolu a kortikosteronu … stimulace ACTH…vzestup prekurzorů, zejména 11-deoxykortisolu (krev a moč) 29

30 NADLEDVINY 6 Dexametasonový supresní test
Rychlý skríningový (noční) test – 1 mg DEXA/1.73 m2e ve 23 hod. , krev v 8 hod. další den ráno (pokles hladiny kortizolu) Standardní Dexamethasonový test - Sběr moči 2 dny před Dexa… „nízké dávky“ 0,5 mg/1.73 m2 každých 6 hod. v den 3 a 4… a „vysoké dávky“ v den 5 a 6 (2 mg/1.73 m2) Očekáváme pokles hladiny kortizolu a dalších adrenálních steroidů 30

31 NADLEDVINY 7 Test nízkou dávkou:
K diagnostice pacientů s Cushingovým syndromem Test vysokou dávkou: U 90% pacientů s Cushingovým syndromem dochází k supresi na rozdíl od adrenálních adenomů, karcinomu, ektopických nádorů produkujících ACTH 31

32 Gonády Produkce hormonů Pohlavní buňky 32

33 Poruchy funkce gonád Hypogonadismy (hyper, hypogonadotropní)
Předčasná puberta 33

34 FUNKCE GONÁD 1 Bazální hladiny : hCG test :
T – dobrý ukazatel testikulární funkce E2 – slabý ukazatel ovariální funkce (věk) Inhibin – stoupá v pubertě hCG test : M: kapacita Leydigových buněk tvořit T (bilaterální kryptorchismus, susp. anorchismus, k vyšetření hypogonadismu a hypogenitalismu, intersexu – před pubertou) 34

35 FUNKCE GONÁD 2 GnRH stimulační test – Stimulační test s Clomifenem –
GnRH i.v. , vyšetření schopnosti hypofýzy tvořit LH a FSH, nemůže ale rozlišit mezi lézí hypotalamickou a pituitární Stimulační test s Clomifenem – Ke stimulaci ovariální funkce – k indukci ovulace (neprovádí se před pubertou) Prolaktin – Hyperprolaktinemie, hypotyreóza, některé léky … 35

36 INZULIN A GLUKOZOVÁ TOLERANCE 1
Hladina inzulinu v krvi „na lačno“ Test hladem – věk a rizika hypoglykemie, hod. Glukozový toleranční test – oGTT, i.v. GTT – WHO kriteria (glykemie, C-peptid, IRI, sekrece inzulinu – první a druhá fáze tvorby inzulinu) 36

37 INZULIN AND GLUKOZOVÁ TOLERANCE 2
Intravenozní test s glukagonem – U pacientů s IDDM – ke stanovení reziduální funkce B buněk Výzkumné účely k studiu remise u IDDM 37

38 Diskuse a závěry 38