MUDr. Eva Sedláková, PhD Ústav patologickej fyziológie LF UPJŠ Košice Šok a synkopa MUDr. Eva Sedláková, PhD Ústav patologickej fyziológie LF UPJŠ Košice

Šok 1. Definícia 2. Rozdelenie 3. Patofyziológia a mechanizmy 4. Klinický obraz 5. Komplikácie šoku 1. Definícia 2. Rozdelenie 3. Patofyziológia a mechanizmy 4. Klinický obraz 5. Komplikácie šoku

1. Definícia 1773 francúzsky lekár Le Dran strelné poranenie Traumatická udalosť, psychické trauma Zastavenie srdca, dýchania, krvácanie, bezvedomie a šok-5 najčastejších život ohrozujúcich stavov Akútna alebo subakútna zmena makro a mikrocirkulácie, prejavujúca sa zníženým prekrvením orgánov, nedokysličením buniek a hromadením jedovatých produktov látkovej premeny Porucha funkcie buniek a bunkového metabolizmu Bez liečby vedie k ireverzibilnému poškodeniu orgánov (CNS, srdce, obličky, pľúca, pečeň)

Závažný, akútne alebo subakútne život ohrozujúci stav, pri ktorom dochádza k postupnému, generalizovanému zlyhaniu krvného obehu, s poruchou mikrocirkulácie a zmenšeným prítokom krvi k životne dôležitým orgánom Porucha dodávky a spotreby kyslíka v tkanivách a orgánoch Hromadenie produktov látkovej výmeny-tkanivová hypoxia, poruchy látkovej výmeny, energetický rozvrat, narušenie súčinnosti orgánových systémov, ich zlyhanie Klinický obraz celkového poklesu prietoku krvi metabolicky aktívnou časťou cievneho riečišťa

Patofyziologická charakteristika šoku: • Nerovnováha medzi skutočnou náplňou a medzi kapacitou cievneho riečiska • Nerovnováha medzi dodávkou a spotrebou kyslíka • Zníženie prietokových objemov za časovú jednotku • Zrútenie mikrocirkulácie • Porucha metabolizmu na úrovni bunky • Zlyhanie jednotlivých orgánov MODS MOF SIRS ARDS DIC

Poruchy prekrvenia tkaniva sú výsledkom: • Zlyhanie srdca ako pumpy (insuficiencia myokardu) • Mechanické prekážky toku krvi • Strata cirkulujúceho objemu • Poruchy v periférnej cirkulácii • Kombinácia týchto faktorov

2. Rozdelenie Podľa medzinárodných konvencií sa rozlišujú 4 základné typy 1. hypovolemický 2. distribučný 3. obštrukčný 4. kardiogénny

2. Rozdelenie A. Nedostatočná náplň cievneho riečiska Hemoragický Traumatický Hypovolemický B. Nedostatočný minútový objem srdca Kardiogénny Obštrukčný C. Poruchy periférnej cirkulácie Septický Toxický Anafylaktický Neurogénny Endokrinný

Príznaky CNS: Zhoršenie stavu vedomia-apatia, excitácia, somnolencia, agresivita, sopor Srdcovo-cievny systém: makrocirkulácia: pokles TK, tachykardia, stenokardie, arytmie mikrocirkulácia: studená, vlhká, mramorovaná koža, spomalený kapilárny návrat, zastavenie vstrebávania s.c a i.m. injekcií Respiračný systém: Dyspnoe, tachypnoe, povrchné dýchanie so zväčšením fyziologického mŕtveho priestoru

Štádiá šoku: 1.štádium kompenzovaného šoku – reverzibilné je špecifické pre určité typy šoku, pre vyvolávajúcu príčinu zmeny v makrocirkulácii, nízky minútový výdaj srdca, hypoxia a hypotenzia kompenzačné mechanizmy priaznivé aktivácia sympatikového nervového systému (tachykardia, tachypnoe, ↑kontraktility myokardu a MSV, kontrakcia veĺkých kapacitných ciev, v ktorých je až 80% objemu krvi vyvolá centralizáciu obehu v srdci a CNS) príznaky STK normálny, diastolický zvýšený, zmeny vedomia neprítomné alebo len malé, bledá koža, studené akrá, kapilárny návrat spomalený

2. štádium dekompenzovaného šoku rozvinuté, ireverzibilné ↓ MSV následkom ↓venózneho návratu, porušenie cievnych reflexov, presakovanie krvi a plazmy do okolitých tkanív, zvýšenie strát, spomalenie prietoku, zhoršenie perfúzie, zvýšenie viskozity,mikrotrombotizácia, paralýza cievneho systému, zastavenie mikrocirkulácie hromadenie vazoaktívnych látok-bradykinín, adenozín, sérotonín, histamín-zmena priepustnosti kapilárnej steny, únik tekutiny do extravazálneho prostredia, zníženie venózneho návratu a pokles minútového srdcového objemu metabolická laktátová acidóza – bludný kruh sa uzatvára (mikro-makrocirkulácia) Príznaky: lividné koncové časti končatín, studený pot, zmeny vedomia, znížený až nemerateľný TK, oligúria, difúzne krvácanie z telesných otvorov

3. štádium – ireverzibilné Energetické zrútenie organizmu, ireverzibilné poškodenie činnosti buniek multiorgánová dysfunkcia (MODS) po prekročení určitej hranice pokračuje i po odstránení vyvolávajúcej príčiny.

3. Patofyziológia 1. Sympatikus 2. Neuroendokrinná reakcia 3. Mediátory zápalu 4. Hemodynamické zmeny 5. Zmeny v mikrocirkulácii 6. Kyslíkový metabolizmus 7. Orgánové zmeny

4. Klinické známky Známky šoku Bledosť kože Studený pot Plytké a rýchle dýchanie Cyanóza Nepokoj alebo zmena mentálneho stavu Zrýchlený pulz

4. Klinické známky Objektívne a sledované parametre Hypotenzia Oligúria-menej ako 20 ml/hod Zmeny rytmu srdca-brady, tachyarytmie Krvné plyny, acidobáza, elektrolyty, laktát Zrážanie krvi-Quickov test, PTT, Tr Intenzita krvácania- Hb, Ht Teplota

Hypovolemický šok A. hemoragický Akútne krvácanie Trauma, GIT krvácanie KVS-ruptúra aneuryzmy Hemotorax Retroperitoneálne

Odhad závažnosti hypovolemického šoku 0-15% 500ml krvi tachykardia 15-30% 500-1200 ml ľahký stupeň tachypnoe, studená koža, úzkosť tachykardia nad 100/min., pokles TK 30-40% 1200-1800ml stredný stupeň 100-120/min., 90-100 Torr STK nepokoj, bledosť, potenie oligúria nad 40% 1800-2500ml ťažký stupeň tachykardia nad 120/min., STK pod 60mmHg, DTK nemerateľný depresia CNS-zastreté vedomie studená koža, bledosť, anúria Lokalizácia krvácania: hrudník, brucho, stehná, vonkajšie krvácanie a z telesných otvorov Šokový index: frekvencia/STK, 0,5 (10%), 1,0 (20-30%), 1,5 (30-50%) manifestný šok

Hypovolemický šok B. nehemoragický 1. zníženie objemu plazmy Intestinálna obštrukcia Peritonitída, rýchla tvorba ascitu Splanchnická ischémia Popáleniny Zvýšenie kapilárnej permeability-prolongovaná hypoxia a ischémia, anafylaxia

Hypovolemický šok 2. excesívne straty vody a elektrolytov Masívne vracanie alebo hnačka Veľké straty tekutín excesívnou diurézou DM, DI, nefrotický syndróm, účinok diuretík Znížený príjem tekutín a soli Excesívne potenie Akútna adrenokortikálna insuficiencia

Hypovolemický šok Klasický obraz Tachykardia Hypotenzia Periférna vazokonstrikcia ↓ plniaci tlak srdca

Obštrukčný šok Stav, pri ktorom je znemožnené adekvátne plnenie pravej alebo ľavej komory srdca, teda diastolické plnenie komôr Výrazný ↓ vývrhového/systolického objemu Tamponáda a pľúcna embólia Akútne poruchy chlopní a perikardiálne poruchy

Obštrukčný šok Klasický obraz je pri tamponáde srdca Trauma, infekcia, nádor, ruptúra myokardu 100-200 ml v perikarde Pľúcna embólia, pľúcna hypertenzia, stenóza pľúcnej artérie-plnenie ĽK Mitrálna stenóza, aortálna stenóza Pneumotorax, myxóm, trombóza, obliterácia ascendentnej aorty, konstriktívna perikarditída

Distribučný šok Septický (septicko-toxický) Spinálny (neurogénny) Anafylaktický Abnormálna distribúcia intravaskulárneho objemu, ktorá je výsledkom pôsobenia endogénnych vazodilatátorov a vazokonstriktorov meniacich regionálnu vaskulárnu rezistenciu. Základnou poruchou je arteriálna hypotenzia, primárnou príčinou je zníženie periférnej rezistencie

Septický šok Septický (septicko-toxický) šok Infekcia grampozit a gramnegat baktériami Menej vírusové, riketsiové, parazitové a plesňové Sepsa ako systémová odpoveď IMC, peritonitídy, pankreatitídy, perikarditídy, pneumónie, pooperačné stavy Teplý šok-vazodilatácia

Septický šok Grampozitívne: komponenty bunkovej steny a tvorba toxínov (enterotoxíny a exotoxíny), tie spustia kaskádu endogénnych zápalových mediátorov,ktoré ovplyvnia činnosť KVS a permeabilitu kapilár Gramnegatívne: endotoxín, lipopolysacharid z vonkajšieho obalu týchto baktérií, spôsobí uvoľnenie endogénnych vazodilatátorov, vzniká abnormálna cirkulácia, dysfunkcia orgánov, kardiodepresia.

Septický šok Generalizovaná vazodilatácia, ktorá nesúvisí s nutričnými potrebami tkaniva , ani s termoreguláciou a je preto v tomto smere patologická Najzranitelnejším orgánom sú pľúca-ARDS

Anafylaktický Anafylaktický Ťažká, generalizovaná akútna reakcia antigénu s protilátkou včasného typu Vazoaktívne látky-histamín, serotonín, bradykinín, leukotriény, prostaglandíny zo žírnych buniek a mastocytov Akútna dilatácia venózneho riečišťa Zmenšenie venózneho návratu, srdcového minútového objemu, pokles TK

Anafylaktický šok Lieky-antibiotiká Lokálne anestetiká prokaínovej rady Jodidy-kontrast Kyselina acetylosalicylová Jedy-hmyz, plazy, Séra, vakcíny

Neurogénny šok Neurogénny šok Abnormálne rozšírenie kapacity venózneho riečišťa Zlyhanie neurálnych kontrolných mechanizmov obehu (tonus venul a arteriol) Lieky-barbituráty, narkotiká, trankvilizéry Poranenie miechy-priečne lézie, anestézie, cerebrálne krvácanie, sympatektómie

Kardiogénny šok Hypoperfúzia tkanív je spôsobená primárnym poškodením myokardu Zníženie minútového vývrhového objemu, najčastejšie na podklade zníženia systolického vývrhového objemu, menej na podklade porúch srdcového rytmu Mechanické prekážky: ruptúry komorového septa pri IM, ťažká stenóza chlopne, masívna pľúcna embólia, konstriktívna perikarditída

Kardiogénny šok Arytmie: Komorová tachykardia, supraventrikulárna tachykardia, fibrilácia a flutter predsiení s rýchlym prevodom na komory, tachykardia pri WPW syndróme, bradykardia pri AV blokoch Poruchy kontraktility: Akútny infarkt myokardu, myokarditída, kardiomyopatie

Kardiogénny šok Vzniká najčastejšie ako komplikácia AIM, arytmií a mechanických prekážok Pri postihnutí viac ako 40% masy ľavej komory pri IM je temer pravidlom

5. Komplikácie šoku MODS MOF SIRS DIC ARDS

Synkopy Stav náhlej, krátkodobej straty vedomia, ktorá nie je spôsobená úrazom hlavy alebo nevzniká pri svalových kŕčoch Generalizovaná slabosť, neschopnosť zotrvať v stojacej polohe Strata vedomia rôzneho stupňa Prechodné nedokrvenie mozgu spojené s prudkým poklesom TK-50 mmHg, ktoré organizmus nevie vykompenzovať

Synkopy Presynkopa Niekoľko sekúnd i minút Nepríjemné pocity, potenie, nauzea, zrakové alebo sluchové senzácie, svalová slabosť, zvýšená salivácia, nutkanie na močenie, defekáciu, zvracanie Ihneď do ležiacej polohy, ináč strata posturálneho tonusu kostrového svalstva

Synkopy Klinický obraz synkopy závisí od príčiny A. Kardiálne príčiny B. Nekardiálne príčiny

Nekardiálne príčiny 1. Neurologické Epilepsia Tranzitórny ischemický atak Nádory CNS Migréna

Nekardiálne príčiny 2. Metabolické, hormonálne, účinok liečiv, intoxikácie Hypoglykémia, DM Adrenokortikálna insuficiencia Diabetes insipidus Účinok barbiturátov a iných liekov Otrava alkoholom

Nekardiálne príčiny 3. Poruchy nervovej regulácie krvného obehu Vazovagálna, vazodepresorická, neurokardiogénna Ortostatická Situačná - syndróm karotického sinusu, synkopa pri kašli a smiechu, močení, defekácii

Nekardiálne príčiny 4. Iné reflexné príčiny Pri hypoxémii (dusenie) Hyperventilačný syndróm Dráždenie pleury a peritonea

Neurokardiogénna (vazovagálna, vazodepresorická) Najčastejšia, u zdravých, zvyčajná, psychogénny pôvod (bolesť, strach, hlad, dusno, hrôza, odpor, pohľad, venepunkcia, atď) Podráždenie n. vagus vyvolá bradykardiu a súčasnú vazodilatáciu, hypotenziu, klesá žilový návrat do srdca a minútový objem srdca Bezold-Jarischov reflex a ovplyvnenie VN

Neurokardiogénna synkopa Nevznikne v polohe ležmo a pri svalovej činnosti Premonitorické príznaky: Pocit slabosti, zívanie, potenie, bledosť, nauzea, tmavé kruhy pred očami Pokles STK pod 70/mmHg Dlhé státie, vysoká teplota, hladovanie, dehydratácia, intenzívna bolesť

Neurokardiogénna synkopa Strata vedomia, nehmatný alebo príliš slabý pulz, po páde alebo uložení do horizontálnej polohy sa stav rýchlo upravuje Zabrániť rozvoju - uložiť do horizontálnej polohy pri prvých príznakoch Opakovane, vagotonici

Artériová hypotenzia a synkopy Zníženie TK pod 100/60 mmHg Samostatne alebo pri zlyhaní srdca, perikarditíde, aortálnej stenóze Vplyv gravitácie - hromadenie krvi vo vénach pod úrovňou srdca, presun plazmy do interstícia ↓ venózny návrat, vývrhový objem, TK

Artériová hypotenzia a synkopy Kompenzačné mechanizmy Baroreceptory Aktivita sympatika Vazokonstrikcia v kapacitných a rezistentných cievach Napätie svalov, svalová práca

Ortostatická synkopa s hypotenziou Ortostatická / posturálna hypotenzia Pokles S a DTK o 20 mmHg pri zaujatí vzpriamenej polohy - ortostatická Hypotenzia pri zaujatí inej ako vzpriamenej - posturálna Nedostatočná aktivita ANS-↓ potenie, fixná frekvencia srdca, katecholamíny, RAA, prevaha vazodepresorického účinku n.vagu

Ortostatická synkopa s hypotenziou Zdraví - dlhé státie, dehydratácia, varixy Rozsiahla sympatektómia, ochorenia SNS Lieky - betablokátory, hypotenzíva, diuretiká Straty tekutín - hnačky, vracanie, masívne potenie a diuréza, GIT krvácania Terapia ako pri predošlej, odstrániť príčinu, pomaly vstávať

Situačné synkopy Syndróm karotického sínusu Synkopa pri kašli, smiechu Synkopa pri močení, defekácii Synkopa pri Valsalvovom manévre a hyperventilácii

Syndróm karotického sínusu Stlačenie alebo masáž vyvolá podráždenie baroreceptorov, bradykardiu, hypotenziu, stratu vedomia Sinokarotický reflex-otočenie hlavy, úzky golier, vyšší vek, ATS, hypertenzia Hypersenzitívny-↓ TK, frekvencia norma Kardioinhibičný-↓ frekvencie, TK norma Následok okulokardiálneho reflexu Mozgový typ-bez zmien TK a frekvencie

Situačné synkopy Kašel, defekácia, Valsalvov manéver Zvýšenie vnútrohrudného alebo intaraabdominálneho tlaku Obmedzenie žilového návratu stlačením veľkých dutých žíl Pokles srdcového výdaja

Kardiálne synkopy A. vyvolaná arytmiou Abnormalita srdcového rytmu Bradykardické formy Asystólia A-V blokáda Adamsov-Stokesov syndróm Dysfunkcia SA uzla

Kardiálne synkopy Tachykardické formy Akákoľvek tachykardia s rýchlou frekvenciou Komorová tachykardia, flutter, fibrilácia Predsieňová tachykardia, flutter, fibrilácia

Kardiálne synkopy B. bez arytmie 1. štrukturálne Aortálna stenóza a mitrálna stenóza Obštrukčné lézie výtoku z ĽK Primárna pľúcna hypertenzia Obštrukcia pľúcneho riečišťa Perikardiálna tamponáda Poruchy dynamiky srdcovej činnosti

Kardiálne synkopy B. bez arytmie 2. porucha venózneho systému so zmenšením žilového návratu Varixy dolných končatín Stlačenie v.cava inferior zväčšeným uterom gravidných žien v polohe poležiačky

Kardiálne synkopy B. bez arytmie 3.Ložisková ischémia mozgu Embólia Tepnové oklúzie

Kardiálne synkopy Strata vedomia bez prodrómov pri arytmogénom type zo strany VNS Nie viac ako minúta Nad 3 minúty hrozba ischémie mozgu Ak sa neskončí spontánne, nutná resuscitácia Úder do srdcovej krajiny, masáž srdca, umelé dýchanie