Pohled kardiologa na péči o pacienty po KPR R. Rokyta, Kardiologické odd., CVKKP FN Plzeň Prášilské zastaveníčko

Doporučení TřídaÚrov. Monitorování EKG 12 svod.EKG vč. interpretace co nejdříve v místě FMC (≤ 10 min) IB Monitorace EKG s možností defibrilace co nejdříve u všech pacientů s podezřením na STEMI IB Registrace svodů V7-V9 u pacientů s vysokým podezřením na IM zadní stěny IIaB Registrace svodů V3r a V4r pro vyhledání souběžného IM PK u pacientů s IM spodní stěny IIaB Odběry krve Rutinní odběr krve pro stanovení biomarkerů co nejdříve, nesmí vést k odkladu zahájení reperfuzní léčby. IC Stanovení počáteční diagnózy

V2-V3: muži ≤ 40 let: ≥ 2,5 mm muži > 40 let: ≥ 2 mm ženy: ≥ 1,5 mm ostatní svody ≥ 1 mm zadní svody ≥ 0,5 mm (muži pod 40 let ≥ 1 mm) EKG kritéria pro patologické STE Pacienty s klinickým podezřením na probíhající ischemii myokardu a LBBB nebo RBBB nutno léčit podobně jako pacienty se STEMI

LBBB zvýšení přesnosti stanovení diagnózy STE při LBBB konkordantní STE ≥ 1 mm ve svodech s pozitivním QRS (5 b.) konkordantní STD ≥ 1 mm ve V1–V3 (3 b.) diskordantní STE ≥ 5 mm ve svodech s negativním QRS (2 b.) Izolovaný infarkt myokardu zadní stěny Izolované STD ≥ 0,5 mm ve V1–V3 a STE ≥ 0,5 mm ve V7–V9 Ischemie v důsledku uzávěru kmene ACS nebo postižení více tepen STD ≥ 1 mm v ≥ 6 svodech + STE v avR a/nebo V1 Atypické EKG změny s indikací primární PCI u pacientů s trvajícími symptomy odpovídající ischémii myokardu

DoporučeníTřídaÚroveň Protidestičková léčba P2Y 12 inh. (ticagrelor 180 mg n. prasugrel 60 mg), příp. clopidogrel (600 mg), před PCI (n.nejpozději během PCI) IA ASA: p.o mg nebo mg i.v. IB Antikoagulační léčba Je doporučeno podání UFH (70 j/kg i.v.)IC STEMI - antitrombotická léčba Pacienti na OAK: ASA + UFH 70 j/kg i.v., Clopidogrel po konsultaci

antiagregační léčba: - ASA: p.o mg nebo mg i.v - loading dose clopidogrel / ticagrelor – načasování ? - prasugrel ne před SKG antikoagulační léčba UFH – 70 j/kg i.v. vysocerizikový NSTEMI - enoxaparin 1mg/kg s.c. 2x denně - fondaparinux 2,5mg s.c. 1x denně AKS bez STE - antitrombotická léčba

Resuscitovaná srdeční zástava mimo nemocnici (OHCA) – /100000/rok – Úspěšnost KPR (ROSC >20 min) 40-50% – < 15 % je propuštěno v dobrém neurologickém stavu (CPC 1,2) – signifikantní koronární nemoc > 70% OHCA

Pacient se srdeční zástavou mimo nemocnici Nejbližší nemocnice s ARO Kardiocentrum Současný stav organizace přednemocniční péče u nemocných s OHCA

Současná evidence Výsledky léčby nemocných po srdeční zástavě mimo nemocnici se liší podle typu nemocnice Lepší výsledky – přežívání s dobrým neurologickým výsledkem – Centra s >40-50 pacienty po srdeční zástavě – Centra s katetrizační laboratoří Délka transportu výsledky neovlivňuje Koncepce vzniku specializovaných „Center pro nemocné po srdeční zástavě“ může být prospěšná Nolan et al., Resuscitation 2015

Pacient se srdeční zástavou mimo nemocnici Nejbližší nemocnice s ARO Centrum pro nemocné po srdeční zástavě Centra péče o nemocné po OHCA

Cor et Vasa 59 (2017) e196–e199

Role záchranné služby Anamnéza/zástava před svědky/laická res. KPR/TANR/iniciální rytmus/ROSC/EKG/oběh Podpora oběhu a ventilace Zvážit PNP podání protidestičkové léčby Časné avízo (cathlab, ECPR) Transport za kontinuální KPR

Zobrazovací metody (především echokardiografie/UZ a CT) Koronarografie a PCI Dočasná kardiostimulace Perikardiocentéza Metody TTM na úrovni 33°C nebo 36°C Dostupné metody v CAC

Komplexní resuscitační a poresuscitační péče Metody neuromonitorace a neuroprognostikace Multioborová spolupráce (kardiolog, anesteziolog, intenzivista, neurolog, rentgenolog a další) Ev metody mimotělní oběhové podpory, které nejsou v současné době podmínkou vzhledem k nízké úrovni evidence, ale mohou být výhodou katetrizační ablace komorových tachykardií další specializovaná péče (např. implantace ICD) Dostupné metody v CAC

Dostupné anamnestické údaje EKG (posouzené kardiologem) Fyzikální vyšetření Krevní plyny, kalemie, laktát, hemoglobin Echokardiografie – UZ vyšetření → CT hlava/hrudník/břicho ? Rychlé vstupní posouzení stavu

Noc et al., EuroIntervention 2014 Indikace k urgentní koronarografii

Guidelines

Dostupnost intenzivního/resuscitačního lůžka Předávání pacientů kteří již nepotřebují specializovanou péči v Centru do regionálních nemocnic Podmínky vzniku CAC

Organizace přednemocniční péče a časná nemocniční péče může pravděpodobně ovlivnit prognózu pacienta po srdeční zástavě Současná evidence je nedostatečná Vznik Center pro nemocné po srdeční zástavě může zlepšit výsledky léčby CAC - závěr

OHCA – Plzeňský kraj 10-12/2017

OHCA - Plzeňský kraj 10-12/ pacientů po OHCA Klatovy ARO – 4 primární příjmy Domažlice ARO – 1 primární příjmy ER FN Lochotín – 44 pacientů po OHCA okres Klatovy – 7 (1 x LZS) okres Domažlice – 3 (1 x LZS)

Refrakterní srdeční zástava

Veno-arteriální (VA) Inflow kanyla 20-23F Outflow kanyla 15-17F Průtok až 7 L/min Náhrada srdce i plic VF Ao AF Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO)

1) věk ≤ 65 let, absence významných komorbidit 2) zástava se svědky, TANR a účinná laická KPR ≤ 10 min 3) zahájení transportu - po 10 min KPR výjezdovou skupinou ZZS bez ROSC 4) sekvence telefonů (…lékař ER..KJIP…ECMO tým) 5) doba „zahájení ACLS – příjezd na ER“ ≤ 45 minut (déle např. při hypotermii) Kandidáti pro ECLS (V-A ECMO) ve FN Plzeň

Protokol pro podání TL v PNP OHCA, která nereaguje 10 minut na ACLS (často asystolie) důvodné podezření na PE (náhle vzniklá n. zhoršená dušnost, bolest na hrudi, synkopa) reálná šance na obnovení funkce mozku a srdce za předpokladu dosažení přijatelné Qol (zastižená zástava, kvalitní laická KPR ) Pomocná kritéria: užívání HAK stav po operačním výkonu v posl. měsíci, sádrová fixace více než 3 dny, imobilizace z jakékoli příčiny, včetně dlouhé cesty dopravním prostředkem, těhotenství či šestinedělí, trombofilní stav (trombofilní mutace), asymetrický otok končetin (horní či dolní), an. PE či HŽT Dávkování po 10 minutách neúspěšné KPR Actilyse v dávce 50 mg i.v. či i.o. ( přednostně i.v.) po dobu cca 2 minut. současně bolus UFH 80 IU/kg i.v. či i.o. (většinou dávka IU).

 muž, 37 let, nekuřák, hypertonik  několik dnů typické námahové stenokardie  několikamimutová bolest na hrudi, srdeční zástava  TANR  ACLS –1. registrovaný rytmus fibrilace komor –mechanická srdeční masáž (LUCAS 2) –10 neúspěšných defibrilací –opakovaně adrenalin a amiodarone –UFH ( U), ASA (250mg) i.v.,  refrakterní OHCA – aktivace ECMO teamu (16 min po zahájení ACLS)  transport vrtulníkem na ER FN Lochotín Refrakterní srdeční zástava – kazuistika

V-A ECMO  ER dosažení po 47 minutách po aktivaci ZS  Spuštění V-A ECMO po 74 minutách (pravá a. et v. femoralis)  ROSC po několika minutách po inicializaci V-A ECMO (po další defibrilaci)  bedside TTE – těžká systolická dysfunkce (EF LKS %) akineza hrotu a apikální poloviny IVS

Koronarografie – levý radiální přístup

Primární PCI

Poresuscitační péče na KJIP  ticagrelor po PCI 180 mg (NGS)  vrcholový hsTnT ng/l  V-A ECMO 98 hod  MV 6 dnů  levosimendan (den 2)  komplikace –krvácení kolem katetrů –epistaxe –respirační infekt  překlad na stand- lůžko – den 16

TTE – den 16

Den 22- dokončení revaskularizace

Kazuistika- závěr  mladý muž, STEMI př. stěny  refrakterní OHCA  V-A ECMO  pokročilá koronární nemoc  transradialní PCI  dimise – den 23 (CPC 1) Foto se svolením pacienta

ECMO – refrakterní srdeční zástava Prediktory prognózy Věk (> 70 let) No-flow (> 5 min) Délka KPR (> 130 min) pH (< 7.0) 6,81 SvO2 (< 28%) Laktát (> 16.3 mmol/l) > 15 mmol/l Negativní Pozitivní

guidelines individuálnější přístup zkušenost, osobnost lékaře/sestry/záchranáře ZS - CAC Závěr

Děkuju za pozornost

Negativní prognostické ukazatele Srdeční zástava bez svědků Dlouhá doba do zahájení KPR Iniciální rytmus asystolie Závažné komorbidity Terminální fáze neléčitelné choroby Omezená dlouhodobá životní prognóza Rychlé stanovení prognózy

Noc et al., EuroIntervention 2014 Indikace ke koronární intervenci