Prim. MUDr. Jana Votrubová, CSc. Diagnostika NPB zánětlivého původu aneb co všechno může imitovat apendicitidu. M. Diepold RDG oddělení Thomayerovy nemocnice Prim. MUDr. Jana Votrubová, CSc.

akutní apendicitida nejčastější náhlá příhoda břišní vyžadující operaci ve vyspělých zemích onemocní apendicitidou během života 7-8% populace , maximum ve věku 10 - 19 let mortalita 0,1–0,2%, u apendicitidy s perforací 2–5%, patogeneze: obstrukce lumen apendixu, ischemie stěny, bakteriální infekce, gangréna perforace absces/peritonitida podle pokročilosti zánětu: appendicitis catarhalis, ulcerosa, phlegmonosa a gangrenosa

diagnostika UZ: rychlý, dynamický, odměřená komprese, rozlišení, možnost komunikace s pac. CT: přehlednost, RTG záření senzitivita/specificita – UZ 86%/81%, CT 94%/95%

UZ/CT obraz normálního apendixu na UZ normální apendix zobrazen v 0-82% kriteria: průměr do 6-7 mm, kompresibilní, obklopen nezaníceným tukem, pohyblivá, slepě zakončená struktura, často obsahuje plyn intraluminárně

apendicitida – UZ obraz průměr nad 6/7 mm nekompresibilní rozšířená stěna v místě maximální palpační citlivosti obvykle obklopen nekompresibilním hyperechogenním zaníceným tukem (mesoappendix – mesenteriolum) další známky: zvýšené prokrvení stěny, apendikolit, prosáknutí – rozšíření base céka

akutní empyém apendixu

apendicitida – CT obraz dilatace ≥ 7 mm (senzitivita i specificita 95%) prosáknutí tuku v okolí (fat stranding) rozšířená stěna s abnormálním sycením zesílení base céka fekolit, apendikolit při perforaci ileus tenkého střeva, kolekce tekutiny, absces

Velmi pokročilá akutní ulceroflegmonózní appendicitis s hnisavou reakcí na seróze charakteru periappendikulárního pseudoabsesu.

úskalí norm. apendix s průměrem nad 7 mm – u dětí při hyperplazii lymfoidní tkáně, u dospělých apendix vyplněný stolicí. Sekundárně rozšířený apendix při obstrukci ústí tumorem céka, mukokéla. Sekundární zesílení stěny. při UZ zobrazena jen nepostižená část (tip appendicitis)

apendicitida u dětí do dvou let je vzácná (široké ústí apendixu), ale nebezpečná (snížená schopnost ohraničit zánět)

apendicitida se spontánní úpravou - ústup obtíží do 12-48h po jejich nástupu, pravděpodobně v důsledku uvolnění obstrukce, rekurence 40% (většina do 1 roku) APPE

komplikace akutní apendicitidy periapendikální infiltrát - th. konzervativní, při sepsi operace periapendikální absces - th. není-li peritonitida tak drenáž (UZ/CT, nelze-li provést, tak operační revize). Revize i malých abscesů (kde je operace technicky snazší), a dále u dětí a při peritonitidě. U pacientů s periapendikálním infiltrátem/abscesem léčených konzervativně recidiva apendicitidy v 10% případů. perforace - následkem může být absces či peritonitida pozánětlivé adheze pyleflebitida - vzácně

paralytický ileus budí podezření na perforovanou apendicitidu, RTG, UZ distenze tenkého střeva, volná tekutina

cílem je správná dg. a zamezit tak zbytečné operaci GIT patologické stavy mimikující apendicitidu nevyžadující chir. intervenci cílem je správná dg. a zamezit tak zbytečné operaci   mezenteriální lymfadenitida bakteriální ileokolitida torze epiploického apendixu infarkt omenta pravostranná divertikulitida tračníku m. Crohn

mezenteriální lymfadenitida 2. nejč. příčina bolestí v pravém dolním kvadrantu po apendicitidě, typicky u dětí, méně často u mladých dospělých, u dospělých spíše sekundárně zvětšené uzliny při akutní apendicitidě zvětšené mezenteriální uzliny vpravo, bez jiného zánětlivého procesu

bakteriální ileokolitida Infekční enterokolitida má často příznaky jako virová gastroenteritida. Může se ale manifestovat akutní bolestí v pravém dolním kvadrantu a dobře tak napodobit příznaky apendicitidy. bakteriální infekce, nejč. Yersinia, Campylobacter, Salmonella. UZ zesílení stěny term. ilea a orálního tračníku (difuzně zesílená mukóza a submukóza), bez zaníceného tuku v okolí, mezenteriální lymfadenopatie.

Rozsah postižení střeva a lymfadenopatie v závislosti na agens. Puylaert JBCM, Van der Zant FM, Mutsaers JAEM. Infectious ileocecitis caused by Yersinia, Campylobacter and Salmonella: clinical, radiological and US findings. Eur Radiology 1997;7:3-9

torze epiploického apendixu epiploický apendix: malé přívěsky tuku (v počtu 50-100) na serózní straně tračníku, může dojít k jejich torzi, hemoragické infarzaci a sek. zánětu, pak zkalcifikuje cca u 1 % pacientů s podezřením na apendicitidu a 7% s podezřením na divertikulitidu CT - ovoidní struktura denzity tuku s tenkým denzním prstencem, v okolí fat stranding, přilehlé peritoneum zesílené Anatomie 2, Radomír Čihák

UZ obraz - okrsek zaníceného tuku naléhající na tračník v místě největší palpační citlivosti, echogenní, nekompresibilní, vel. cca 2-4 cm muž, 46 let, 5 dní bolesti při chůzi a předklonu v pravém mezo- a hypogastriu, palpační bolestivost pravého mesogastria laterálně

infarkt omenta vzácné, imitace apendicitidy a divertikulitidy, primární – ischemie, torze, nejč. vpravo v dolním kvadrantu, sekundární UZ/CT okrsek prosáklého tuku, větší než bývá u torze epiploického apendixu (>5cm), na CT bez prstence, vír cév u torze někdy je odlišení od torze epliploického apendixu obtížné, což nemá velký význam - léčba je v obou případech konzervativní

muž, 62 let NO: před 2 dny v zaměstnání při zvedání těžkého předmětu náhle vzniklá bolestivost v levém boku, která se postupně zhoršuje.

pravostranná divertikulitida tračníku může imitovat apendicitidu či cholecystitidu divertikly většinou pravé, vrozené, solitární, mají širší krček většinou nevedou k perforaci/abscesu/peritonitidě a nevyžadují tak chir. řešení UZ/CT zánětlivé změny perikolického tuku v okolí divertiklu, segmentální zesílení stěny tračníku divertikly elongovaného sigmatu vpravo! Disproportionate Fat Stranding: A Helpful CT Sign in Patients with Acute Abdominal Pain Jose M. Pereira, Claude B. Sirlin, Pedro S. Pinto, R. Brooke Jeffrey, Damien L. Stella, and Giovanna Casola, Radiographics May 2004 24:3 703-715

m. Crohn často delší anamnéza potíží, u 1/3 iniciální příznaky tak akutní, že jsou chybně diagnostikovány jako apendicitida v akutní fázi: zesílení stěny (zejména submukózy) term. ilea, to je rigidní, zánětlivé změny okolního tuku, popř. prestenotická dilatace, absces, píštěl

NeGIT patol. stavy mimikující appendicitidu gynekologické příčiny ureterolithiasa hematom přímého břišního svalu

gynekologické příčiny PID, hemoragická cysta ovaria dívka, 16 let, dle abdomin. UZ adnexitida gynekologické vyš. : sactosalpinx

ureterolithiasa konkrement v distální ureteru může napodobit apendicitidu, UZ spíše odhalí hydronefrózu popř. hydroureter, průkaz konkrementu spíše CT naopak retrocekální poloha apendixu může imitovat renální koliku laboratorní nález v moči je obvykle fyziologický, u retrocekální či pelvické polohy apendixu může být hematurie

Děkuji za pozornost.