Nosáľ V., Kurča E., Michalik J., Zeleňák K. Nestabilný plát v karotickom riečisku – patofyziológia, diagnostika a liečba. Nosáľ V., Kurča E., Michalik J., Zeleňák K. Neurologická klinika JLF UK a MFN, Martin Rádiodiagnostická klinika JLF UK a MFN, Martin

Extrakraniálna stenóza ACI je zodpovedná približne za 25% prípadov zo všetkých ischemických CMP (Dyken, 1991)

Stenóza karotídy Asymptomatická Symptomatická - TIA, RIND, ukončená CMP - klinicky nemý infarkt

CMP podmienená aterosklerózou extrakraniálnych mozgových tepien - hemodynamický efekt - trombembólia - trombóza tepny

Nestabilný plát (vulnerabilný plát, vysokorizikový plát) Def.: Aterosklerotický plát s vysokým rizikom vzniku trombózy/trombembólie a následným ischemickým poškodením mozgu. Klinické a histopatologické kritéria: plát s aktívnym zápalom s masívnou infiltráciou makrofágov a monocytov, plát s tenkou čiapočkou a veľkým lipidovým jadrom, plát s poškodeným endotelom s následnou formáciou trombu, rupturovaný plát a plát podmieňujúci ťažkú stenózu.

Nestabilný plát Ďalšie kritériá: - prítomnosť povrchových kalcifikátov, - žltá farba plátu, - hemoragia do plátu, - endoteliálna dysfunkcia, - pozitívna remodelácia plátu, - zvýšená produkcia matrix metaloproteináz, - zvýšená hladina hsCRP, - neovaskularizácia a  - genetické faktory.

Waksman et al 2004

Naghavi M, et al. Circulation 2003;108:1664-1672

Diagnostika UZV (morfológia, detekcia embolizácie), CT (Electron beam CT, Multidetector CT), MR (konvenčné MR, intravaskulárne MR), Intravaskulárne vyšetrenie ultrazvukom, Angioskopia, Intravaskulárna termografia, SPECT a PET, optické zobrazovacie techniky (optická koherenčná tomografia a near infrared spektroskopia) a použitie nanočastíc.

Intravaskulárne ultrazvukové vyšetrenie Výhody: zobrazenie morfológie plátu identifikácia stabilného/nestabilného plátu Nevýhody: neidentifikuje zápal nízka rozlišovacia schopnosť nedokonalé zobrazenie hrubších plátov Nissen, Yock, Fitzgerald

Morfológia cievnej steny Modalita Rozlišovacia schopnosť (u) Penterácia (mm) Cievna stena Fibrózna čiapočka Lipidové jadro Zápal Ca Trombus   Invazívne metódy Angiografia + Zlatý štandard IVUS 40-100 10 Morfológia cievnej steny OCT 2-30 1-2 Priečny rez stenou tepny, hrúbka fibróznej čiapočky, Termografia 500 Nedokonalá NIS 1-1.5 Chemické zloženie plátu Intravaskulárne MR 160 Dostatočná Hrúbka čiapočky, charakteriska plátu Neinvazívne UZV 400 Morfológia plátu CT Detekcia kalcifikátov SPECT Zlá MR 300 Upravené podľa MacNeill, 2003; Fayad, 2001)

Všetky doteraz spomenuté metódy majú limitácie pri detekcii nestabilného plátu Potreba kombinácie viacerých metód

Liečba Primárna prevencia - screening a následná liečba u rizikových osôb Sekundárna prevencia - izolovaný nefarmakologický a farmakologický prístup - modifikácia rizikových faktorov, antiagreganciá, hypolipidemiká, ACE inhibítory - CEA/CAS + farmakoterapia

Urgentný zákrok = TIA = akútna CMP = detekcia mikroembolizácie = detekcia trombózy tepny - intravaskulárny zákrok (i.a. trombolýza, stent) - urgentná CEA

Záver Ako postupovať u asymptomatickej hemodynamicky nevýznamnej stenózy? Ako postupovať u asymptomatickej hemodynamicky nevýznamnej stenózy s potvrdeným/ predpokladaným nestabilným plátom? Ako postupovať u symptomatickej hemodynamicky nevýznamnej stenózy ?

Záver Zatiaľ čo sú pomerne dobre definované „guidelines“ manažmentu symptomatickej/hemodynamicky významnej stenózy, neexistujú evidence-based postupy pre manažment nestabilného, hemodynamicky nevýznamného plátu Potreba diagnostických štandardov detekcie nestabilného plátu pre identifikáciu vysokorizikových pacientov (aj v rámci CAS a CEA) Potreba kombinácie viacerých dostupných diagnostických metód

Kazuistika 53-ročný muž OA: - dlhodobá stresová záťaž - habituálny fajčiar - v roku 2004 sa prechodne liečil na arteriálnu hypertenziu - 2006 TIA v povodí ACM dx, následne implantácia stentu hemodynamicky významnej stenózy ACI dx - následne sledovaný pre hemodynamicky nevýznamnú stenózu ACI sin - hypercholesterolémia v liečbe atorvastatínom - antiagregačná liečba (clopidogrel) TO: 12.12.2007 krátkodobá monokulárna porucha zraku, príjem na JIS Neurologickej kliniky JLF UK USG vyšetrenie: - ACI sin ats plát nízkej echogenity, stenóza do 60%, detekcia mikroembolických signálov vysokej frekvencie MR vyšetrenie: multiinfarktová encefalopatia, DWI negat., 3D TOF stenóza ACI sin cca 50% Po dohovore s cievnym chirurgom indikovaná urgentná endarterektomia 13.12. Zrealizovaná CEA, zákrok bez akýchkoľvek komplikácii Histológia: - ats plát s vysokou zápalovou aktivitou

65 –ročný muž OA: arteriálna hypertenzia 5 rokov habituálny fajčiar TO: pacient prijatý pre opakované TIA v povodí ACM sin Urgentné CT mozgu: v norme USG vyšetrenie: parciálne exulcerovaný hemodynamicky nevýznamný ats plát v odstupe ACI sin Pacient nastavený na plnú heparinizáciu, napriek liečbe 2x recidíva ťažkostí Po konzultácii s cievnym chirurgom indikovaná endarterektomia Zákrok bez akýchkoľvek ťažkostí