Farmakoterapia v ošetrovateľstve 27.9.2011 PharmDr. Daniela Jagerská Fabiánová

„Ľudia sa líšia od zvierat aj tým, že používajú lieky.“ W. Osler, 18.storočie „Láska k blížnemu, priateľstvo, bratský súcit je trpiacemu často potrebnejšia než všetky lieky.“ F.M.Dostojevskij, 19.storočie

Skupiny pacientov: Kto? Geriatrickí pacienti Chronicky chorí pacienti Nevyliečiteľne chorí a umierajúci pacienti Atď. Kto?

Terapia: Čo? Farmakoterapia - kauzálna (ATB) => súbor liečebných postupov, ktorými ovplyvníme chorobu Farmakoterapia - kauzálna (ATB) - substitučná (hormóny, enzýmy) - symptomatická (antiflogistiká) Čo?

- rozhovor - skupinové terapie Fytoterapia Alternatívna liečba Psychoterapia - rozhovor - skupinové terapie Fytoterapia Alternatívna liečba Liečebná výživa Fyzikálna terapia - balneoterapia - rehabilitácia + PREVENCIA a PODPORA zdravia

Liek: Ako? Liek je liečivo alebo zmes liečiv a pomocných látok upravených technologickým procesom do liekovej formy a určených na ochranu pred chorobami, na diagnostiku chorôb, liečenie chorôb alebo na ovplyvňovanie fyziologických funkcií. Z. č. 140/1998 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach Farmakológia - veda o interakcii látok (liečiv) s biologickými systémami na bunkovej, orgánovej, systémovej úrovni

Vznik nového lieku - 8 – 12 rokov - výsledok: originálny liek syntéza predklinické skúšanie klinické skúšanie

Syntéza - projekcia - patentovanie - 3 - 6 rokov

Predklinické skúšanie - skríning - FD, FK, toxicita, LD50, teratogenita, mutagenita, karcinogenita, farmaceutické hodnotenie - 1 rok

Klinické skúšanie - etická komisia - ŠÚKL - 3 – 4 roky

1. fáza – málo ľudí, zdraví jedinci, zisťovanie: dávky, FK, FD 2. fáza – pilotná, úvodná klinická štúdia, málo ľudí, chorí jedinci, NÚ, indikácie 3. fáza - rozšírená klinická štúdia, cca. 5000 chorých, placebo, dvojitý slepý pokus, kontraindikácie, na konci prebehne registrácia ŠÚKL, EMEA, FDA 4. fáza – postregistračné obdobie, 5rokov, správy o NÚ, farmakovigilancia

Informácie o liekoch Liek - IPL (biely štítok, červ., zelený, žltý) - HVL (vonk., vnút. obal, PIL, SPC) monografie Pharmindex Vademecum Remedia www.adcc.sk www.edusan.sk AISLP, AESCULAP liekopis

Liekové formy liek = liečivo v liekovej forme - umožňujú aplikáciu liečiv, ale aj ovplyvňujú účinok v organizme, liek = liečivo v liekovej forme Tuhé LF: tvarovo špecifické (kapsle, tablety) : tvarovo nešpecifické (nedelené prášky) Ľahko sa topiace a gelovité LF: :tvarovo špecifické (čapíky, liečivé žuvačky) :tvarovo nešpecifické (masti, krémy, pasty) Tekuté LF: roztoky (inj., infúzie, kolýria, instilácie, sirupy, odvary), emulzie, suspenzie Plynné LF: aerosoly (pevné alebo tekuté častice v plyne)

Vstup lieku do organizmu A: CELKOVÁ APLIKÁCIA - enterálna - perorálna (tablety, prášky, suspenzie) - sublingválna (lingvety) - bukálna - rektálna (čapíky) - parenterálna - injekčná - inhalačná B: LOKÁLNA APLIKÁCIA

Účinky liekov Hlavné, vedľajšie, nežiaduce Musí byť rovnováha úžitok - riziko lieku Iatrogénne riziko - pri diagnostických metódach - pri terapeutickom postupe - pri nesprávne určenej dg, dávke a forme lieku - pri zle podanej informácii - nozokomiálne infekcie

ANTIPARAZITIKÁ Permetrín Lindán Síra Peruánsky balzam - častý problém sociálnych a nemocničných zariadení

Rizikové faktory pri vzniku nežiaducich reakcií: faktory pacienta (ochorenia pečene, obličiek, polymorbidita, polypragmázia, znížená imunita, gravidita, starí ľudia, deti, alergickí pacienti, astmatici, genetické anomálie) faktory lieku (napr. úzka terapeutická šírka, neselektívne lieky ako niektoré cytostatiká...) V USA 4. najčastejšia príčina smrti – NÚ liekov

Najčastejšie príčiny vážnych poškodení zdravia kvôli NÚ liekov: Krvácanie z GIT (kortikosteroidy, KAS) Iné typy vnútorného krvácania (antikoagulanciá) Aplastická anémia (chloramfenikol) Poškodenie pečene (paracetamol) Zlyhanie obličiek (nesteroidé antiflogistiká) Infekcia (kortikosteroidy, cytostatiká) Anafylaktický šok (PNC)

- sedatívum, hypnotikum Talidomid - sedatívum, hypnotikum - r.1961 - vznik fokomélie - Európa, Kanada - liek na lepru

Vyjadrenie rizika lieku – frekvencia výskytu a intenzita NÚ Intenzita: miera poškodenia organizmu v súvislosti s použitím lieku - mierne - stredne závažné - vážne Frekvencia: - časté (viac ako 10%) - zriedkavé (menej ako 0,1%) - vzácne (menej ako 0,01%)

Delenie NÚ podľa MÚ: A typ: najčastejšie, závisia od veľkosti dávky, zvýšená reakcia (antihypertenzíva) B typ: idiosynkrázia – nezávislé od dávky, veľmi závažné, končia často smrťou, dôvodom môže byť genetická predispozícia (alergie na PNC) C typ: po dlhodobom pôsobení liekov (karcinogenéza u žien užívajúcich orálne kontraceptíva) D typ: oneskorený (karcinóm vagíny u dcér matiek liečených dietylstilbestrolom) E typ: syndróm z vynechania, rebound fenomén, vzniká po ukončení terapie (betablokátory, morfín)

Geriatrická farmakoterapia Napríklad Zvláštnosti: Morfologické a funkčné odlišnosti organizmu Zvláštnosti farmakokinetiky a farmakodynamiky Polymorbidita, polypragmázia Liekové interakcie Nežiaduce účinky liekov Prevaha symptomatickej liečby Non compliance

Zvláštnosti farmakokinetiky

Farmakokinetika – osud liečiva v organizme v závislosti od času (čo robí organizmus s liekom) LADME, ADMET 1. ABSORPCIA vstrebávanie, prestup do organizmu z miesta podania prienik liečiva do tkanív krvného a lymfatického systému (cez membrány)

Pred absorpciou – bariéry kožný povrch, sliznice, tvorené kapilárnou stenou vnútorné X vonkajšie prostredie MIESTO ABSORPCIE BARIÉRA Črevo Jednovrstvový črevný epitel Dýchacie cesty Riasinkový epitel Koža Rohovatejúci vrstevnatý dlaždicový epitel Ústna sliznica Nerohovatejúci vrstevnatý dlaždicový e.

2. DISTRIBÚCIA – rozdelenie látky v organizme krvou k tkanivám, orgánom (pohyb, transport látky) biologická dostupnosť = množstvo liečiva, ktoré sa dostane do systémovej cirkulácie v nezmenenej forme (%) presystémová eliminácia = first pass effect – efekt prvého prechodu (napr. v pečeni sa liečivo zmení na hydrofilné – jeho eliminácia), strata účinku liečiva

3. METABOLIZMUS biotransformačné zmeny chemické zmeny molekuly liečiva (zvýšenie rozpustnosti - hydrofility, zníženie toxicity liečiva za vzniku zmeneného liečiva - metabolitu) hlavne pečeň, obličky, črevá, pľúca, krv, slezina za pomoci enzýmov (napr. mikrozomálne enzýmy cytochrómu P450)

Enterohepatálny obeh - metabolit liečiva prestúpi z hepatocytu žlčou znovu do čreva (metabolity s väčšou molekulovou hmotnosťou), kde sa po štiepení enzýmami reabsorbuje a opäť distribuuje venou portae do pečene takéto liečivá sa zadržujú v organizme, napr. digitoxín, nesteroidné antireumatiká

najdôležitejšie – renálne vylučovanie, ale aj 4. ELIMINÁCIA vylučovanie liečiv (hydrofilné), pokles účinku najdôležitejšie – renálne vylučovanie, ale aj stolicou, žlčou, pľúcami, potom, slinami (rifampicín) glomerulárnou filtráciou, aktívnou sekréciou sa liečivo dostáva z krvi do primárneho moču, lipofilné látky sa spätne resorbujú Clearence = myslený objem plazmy, ktorá sa za časovú jednotku očistí od liečiva

Zvláštnosti farmakodynamiky - mechanizmus účinku (čo robí liek s organizmom) mechanizmy účinku liečiv = interakcie liečiva s molekulami v organizme človeka liečivo pôsobí na povrchu alebo vo vnútri bunky

Účinok liečiva nešpecifický (napr. celkové anestetiká) špecifický (konkrétna štruktúra liečiva pôsobí na receptory)

Liečivo agonista: má afinitu (schopnosť naviazať sa a vytvoriť väzbou komplex) aj vnútornú aktivitu (schopnosť zmeniť bunkové funkcie po naviazaní), stimuluje bunkovú aktivitu antagonista: má afinitu, nemá aktivitu, nastáva útlm, inhibícia bunkovej odpovede

Znížený počet a kvalita receptorov Starý organizmus reaguje na niektoré lieky citlivejšie – benzodiazepíny, silné analgetiká Možný zvýšený prienik liekov cez hematoencefalickú bariéru

Polymorbidita

Preskripcia Nad 60 rokov priemerne 4 lieky (4,6) Nad 90 rokov užívajú menej ako mladší geronti Farmakologické skupiny - analgetiká, nesteroidné antiflogistiká - vazodilatanciá - antihypertenzíva - reologiká - kardiotoniká - antiarytmiká - diuretiká - antidiabetiká

- psychofarmaká - chemoterapeutiká a antibiotiká - vitamíny a stopové prvky (deficit: vit. B1, vit. B6, vit. B12, vit. D, zinku, medi, železa, selénu) Tab: odporúčané denné dávky niektorých minerálov a vitamínov

Antidiabetiká – perorálne antidiabetiká Biguanidy – metformin Deriváty sulfonylmočoviny - glibenklamid (Glibomet, Glucobene, Glucovance, Maninil) - gliklazid (Diaprel MR, Gliclada, Euklazid) - glimepirid (Glemid, Amaryl, Oltar, Melyd) Mechanizmus účinku: biguanidy – zvyšujú využitie glukózy zlúčeniny sulfonylmočoviny – zvyšujú sekréciu inzulínu +zníženie telesnej hmotnosti, pohyb, inzulín

Diuretiká - furosemid, hydrochlorotiazid - nežiaduce účinky: inkontinencia moču, dehydratácia Antibiotiká – neodporúčajú sa tetracyklíny a aminoglykozidy Psychofarmaká – indikácie: poruchy pamäti, demencia, depresia, Alzheimerova a Parkinsonova choroba, úzkosť, fóbie, poruchy spánku, delirantné stavy, alkoholizmus

Farmakologická skupina Indikácia Farmakologická skupina Príklad liečiva úzkosť anxiolytiká oxazepam, alprazolam, bromazepam depresia antidepresíva SSRI – citalopram, escitalopram, paroxetín nespavosť hypnotiká, sedatíva 3. generácia - zolpidem, zopiklon delírium, agitovanosť neuroleptiká tiaprid, haloperidol, risperidon, olanzapín

Polypragmázia

Liekové interakcie Vzájomné ovplyvňovanie osudu súčasne alebo následne podaných liečiv vo vzťahu k biologickým systémom, ktorého výsledkom môže byť zmena účinku liečiva alebo liečiv, prípadne až ich neúčinnosť Farmaceutické Farmakokinetické Farmakodynamické

Farmaceutické – napr.inkompatibility v liekovej forme, biofarmaceutické - tetracyklíny s mliekom Farmakokinetické - na úrovni absorpcie (antacída, laxatíva) - na úrovni distribúcie (warfarín, kyselina acetylsalicylová) - na úrovni metabolizmu - na úrovni exkrécie Farmakodynamické - ovplyvnenie na receptoroch

Rizikové skupiny liekov z hľadiska liekových interakcií: orálne antidiabetiká orálne antikoagulanciá srdcové glykozidy antiepileptiká Hrozí: hypoglykémia zvýšená pohotovosť ku krvácaniu arytmie centrálne kŕče Pozor aj na voľnopredajné lieky.

Nežiaduce účinky liekov

Najčastejšie nežiaduce účinky liekov vo vyššom veku

Prevencia rizika nežiaducich účinkov liekov

Non compliance Až u 25 – 50 % pacientov, ♂

Paliatívna liečba Napríklad Aktívna celková starostlivosť o pacientov, ktorých ochorenie nereaguje na kuratívnu liečbu Najdôležitejšia je kontrola bolesti a ostatných symptómov Poskytovaná aspoň u 75 % pacientov s: - malígnymi ochoreniami - chronickými ochoreniami Chronická obštrukčná bronchopulmonálna choroba Pľúcna fibróza Chronické srdcové zlyhanie Závažné ochorenia obličiek, pečene, mozgu

Analgetiká Znižujú vnímanie bolesti Bolesť – nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potencionálnym poškodením tkaniva Bolesť -reumatická, motorická, onkologická, akútna, chronická, fantómová

OPIOIDNÉ (ANODYNÁ): SILNÉ OPIOIDY OPIOIDY SO SLABŠÍMI ANALGETICKÝMI ÚČINKAMI OPIOIDY S DUALISTICKÝMI ÚČINKAMI ANTAGONISTI OPIOIDOV NEOPIOIDNÉ ANALGETIKÁ (ANTIPYRETIKÁ): SALICYLÁTY DERIVÁTY ACETANILIDU (p-aminofenolu) PYRAZOLÓNY

OPIOIDNÉ ANALGETIKÁ - znižujú vnímanie silnej bolesti Mechanizmus účinku: - viažu sa na opioidné receptory (v CNS) - imitujú účinky fyziologických transmiterov (endorfíny, enkefalíny, dynorfíny) v mieche a hypotalame

POUŽITIE OPIOIDNÝCH ANALGETÍK 1. ANALGETIKÁ pri nádorovej bolesti morfín ( MST Continus tbl.,Sevredol tbl.) buprenorfín (Temgesic) fentanyl (Durogesic náplaste) - pri bolestiach v ortopédii, reumatológii tramadol (Tramal, Tralgit) - pri neuroleptanalgézii fentanyl sufentanyl (Sufenta inj.) v kombinácii s analgetikami – antipyretikami kodeín + kys.acetylsalicylová (Alnagon)

2. ANTITUSIKÁ Kodeín (Codein) Etylmorfín (Diolan) 3. LIEČBA ÚTLMU CNS Naloxon (Intrenon inj.) Nalorfín Naltrexón + LIEČBA ZÁVISLOSTI Metadon Buprenorfín

Morfín CNS - analgézia, eufória (návyk, toxikománia) - útlm dychu a kašľa - mióza HLADKÝ SVAL (GIT) - zápcha spôsobuje bradykardiu, sterilitu - podanie: inj., p.o., supp....

Omamné a psychotropné látky (Z. č. 139/1998 Z. z Omamné a psychotropné látky (Z. č. 139/1998 Z. z. o omamných látkach, psychotropných látkach a prípravkoch) Tri skupiny podľa účinku na zdravie: I. skupina - výučbová,experimentálna, výskumná (heroín, kanabis, LSD)

2. Omamné a psychotropné látky II. skupiny (špeciálna skupina) Omamné- metadón, kokaín, fentanyl, ketamín, morfín, ópium, oxykodón, petidín, koka, tilidín Psychotropné- amfetamín, metamfetamín, fencyklidín

3. Omamné a psychotropné látky III. skupiny (zaobchádzanie ako s normálnym liekom) Omamné- kodeín, folkodín, etylmorfín, dihydrokodeín Psychotropné- benzodiazepíny (alprazolam, bromazepam, diazepam, lorazepam, medazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam), zolpidem, fenobarbital

Špeciálne pravidlá zaobchádzania s OPL pri: -výrobe -distribúcii (skladovanie, uchovávanie, preprava, zásobovanie zdravotníckych zariadení) -dispenzácii -nakladaní s odpadmi s obsahom omamných a psychotropných látok -predpisovaní atď. -evidencia sa uchováva 10 rokov

Uchovávať OPL tak, aby nedošlo k ich odcudzeniu alebo zneužitiu (trezory) Informovať pri podozrení z nedovoleného zaobchádzania s OPL bezodkladne orgány činné v trestnom konaní o všetkých zistených skutočnostiach

Drogové prekurzory Drogový prekurzor – určená alebo neurčená látka, ktorá sa používa na nedovolenú výrobu omamných a psychotropných látok Určené látky sú látky, ktoré je možno zneužiť na nezákonnú výrobu omamných a psychotropných látok

Určené látky kategórie 1 - napr. efedrín, kyselina lysergová, pseudoefedrín, norefedrín, ergometrín, ergotamín Určené látky kategórie 2 - napr. acetanhydrid Určené látky kategórie 3 - napr. acetón, toluén

Analgetiká - antipyretiká znižujú patologicky zvýšenú telesnú teplotu (pôsobia na termoregulačné centrum v hypotalame) potláčajú alebo znižujú vnímanie bolesti majú aj protizápalové pôsobenie (antiflogistické pôsobenie) Mech.účinku: inhibujú cyklooxygenázu (COX), ktorá sa podieľa na tvorbe prostaglandínov (mediátory zápalu, bolesti, horúčky)

Rozdelenie SALICYLÁTY Kyselina acetylsalicylová (Acylpyrin, Anopyrin) Aloxypyrín (Superpyrin) DER. ACETANILIDU (der.p-aminofenolu) Paracetamol (Paralen, Medipyrin) PYRAZOLÓNY Aminofenazón – bol vyradený (karcinogénny) Propyfenazón (Valetol) Metamizol (Novalgin, Algifen)

Kyselina acetylsalicylová Denné dávky: 30-100mg antiagregačne 500 – 1000mg antipyreticky, analgeticky 3000mg antiflogisticky - spomaľovanie rastu karcinómu hrubého čreva Nežiaduce účinky: krvácanie, poruchy GIT (ulcerácie, erózie, perforácie) CNS a dýchacieho systému (bronchospazmus), hepato a nefrotoxicita, Reyov syndróm (poruchy pečene a mozgu), kožné problémy (urtikária, exantém, pruritus), tinitus Kontraindikácie: osoby s vredovou chorobou, astma, dna, deti do 12 rokov, 3. trimester gravidity

Paracetamol Nežiaduce účinky: pri dlhodobom užívaní riziko funkčného poškodenia obličiek pri predávkovaní (>4g/deň) riziko hepatotoxicity - riziko závažného poškodenie pečene špecifické antidotum: N-acetylcysteín, podaný do 8 -15 hodín po otrave Kontraindikácie: osoby s ochorením resp. poškodením pečene, 1. trimester gravidity

Antiflogistiká Nesteroidné Deriváty kyseliny octovej - indometacín, diklofenak, aceklofenak Deriváty kyseliny propionovej - ibuprofen, flurbiprofen, ketoprofen Oxikamy - piroxikam, meloxikam Nimesulid– (Aulin, Coxtral) Coxiby - celecoxib (selektívny inhibítor COX 2) Steroidné (glukokortikoidy) dexametazón, hydrokortizón, triamcinolón, prednizolón

Liečivá ovplyvňujúce kardiovaskulárny a exkrečný systém

Kardiotoniká Def: pri liečení srdcovej nedostatočnosti Zvyšujú kontraktilitu (sťah) a znižujú frekvenciu komôr srdca (pozitívne inotropný a negatívne chromotropný účinok) Rozdelenie: Glykozidové - digitoxín, gitoxín, digoxín, convalatoxín, scilarén, strofantín Neglykozidové – draselná a horečnatá soľ kyseliny asparágovej, dobutamín

Mech.účinku: Zvýšenie koncentrácie Ca2+ v systole Indikácie: chronická srdcová nedostatočnosť (insuficiencia srdca, zlyhávanie srdca, slabé pumpovanie srdca, stáza krvi v obehu, z kapilár prestupuje krv do tkanív, edémy, hromadenie tekutiny vo veľkom telovom obehu, malom pľúcnom obehu, dýchavica, asthma cardiale) Poruchy srdca: vrodené, získané

Nežiaduce účinky: arytmie, poruchy CNS (farebné videnie), poruchy GIT a obličiek, zvracanie Pevná väzba na bielkoviny (albumíny) v krvi a srdci, kumulácia, úzka terapeutická šírka – hrozí intoxikácia Liečba intoxikácie: draslík, antiarytmiká, kolestyramín, FAB – fragmenty protilátok proti srdečným glykozidom

Antiarytmiká Def: terapia poruchy tvorby a/alebo vedenia elektrického vzruchu v srdci Liečba srdcových arytmií - tachykardie, bradykardie, extrasystoly, fluter – kmitanie, fibrilácia – mihanie, paroxyzmálna tachykardia Mechanizmus účinku: blokujú kanály pre transport iónov v myokarde

Rozdelenie podľa Vaughana-Williamsa: I. blokátory Na+ kanála chinidín, prokaínamid, lidokaín, propafenon, ajmalín, prajmalín II. betasympatolytiká (betablokátory) propanolol, atenolol, metoprolol, sotalol III. blokátory K+ kanála amiodaron IV. blokátory Ca 2+ kanála verapamil (Isoptin, Tarka), diltiazem (Blocalcin) Ďalšie antiarytmiká: digoxín, adenozín Nové, prehľadnejšie, podrobnejšie delenie antiarytmík – Sicílsky gambit

Vazodilatanciá Def: znižujú tonus hladkého svalstva ciev (znižujú periférny odpor, zvyšujú prietok krvi) Rozdelenie: arteriálne a/alebo venózne

Rozdelenie podľa miesta pôsobenia (nedostatočného prekrvenia) koronárne (nitrity, nitráty, blokátory vápnikových kanálov = antagonisti vápnika do buniek srdca a ciev cez špecifické kanály – verapamil, felodipín, amlodipín, diltiazem) mozgové (naftidrofuryl, cinarizín, vinpocetín) periférne (metylxantíny, pentoxyfylín)

Jednotlivé skupiny vazodilatancií: Nitráty a nitrity nitroglycerín - s.l., p.o., transderm., izosorbit mononitrát, izosorbit dinitrát - Indikácie: angina pectoris, srdcová nedostatočnosť, ischemická choroba srdca, zvýšený TK - Nežiaduce účinky: nitráty – methemoglobinémia, ortostatická hypotenzia, tachykardia, bolesti hlavy

Antianginózne látky Organické nitráty Beta, alfa adrenergné blokátory Antagonisti vápnikových kanálov + antiagregačné látky Cieľ liečby: zvýšiť prívod kyslíka alebo znížiť požiadavku myokardu na kyslík

Antihypertenzíva Def: liečba arteriálnej hypertenzie Liečba hypertenzie: 1. nefarmakologická liečba - zníženie telesnej hmotnosti - zníženie príjmu NaCl - zníženie príjmu „zlého“ cholesterolu - nefajčiť - znížiť stres

2. farmakologická liečba - DIURETIKÁ - SYMPATOLYTIKÁ (betablokátory, alfablokátory, nepriame sympatolytiká – metyldopa) VAZODILATANCIÁ BLOKÁTORY VÁPNIKOVÝCH KANÁLOV LÁTKY ZASAHUJÚCE DO RENÍN ANGIOTENZÍNOVÉHO SYSTÉMU

Diuretiká - nefrón

Rozdelenie: - osmotické (manitol, sorbitol) - kľučkové (furosemid) - thiazidové (hydrochlorthiazid, indapamid) - šetriace draslík (spironolakton, amilorid) Ďalšie skupiny diuretík: - inhibítory karboanhydrázy (acetazolamid)

Mech.účinku: inhibujú spätnú resorpciu Na a H2O Indikácie: edémy zvýšený TK srdcová insuficiencia profylaxia obličkovej nedostatočnosti odstránenie liekov Než.účinky: hypokalémia, kolaps, trombózy

Betablokátory -pri hypertenzii -pri ischemickej chorobe srdca -pri arytmiách -pri tyreotoxikóze -pri glaukóme -pri neurologických poruchách -pri psychiatrických poruchách Nežiaduce účinky: bronchokonstrikcia, hypotenzia, depresia, únava, dýchacie ťažkosti Kontraindikácie: astma

Látky zasahujúce do renínangiotenzínového systému - inhibítory ACE (angiotenzínIkonvertujúci enzým) - perindopril, enalapril, kaptopril (Tensiomin), trandolapril (Gopten), ramipril (Tritace), quinapril (Accupro) - antagonisti s angiotenzínom II o miesto na receptore AT1 – losartan (Lorista, Lakea, Lozap), valsartan (Diovan), kandesartan (Atacand), ibesartan (Aprovel) - inhibítory renínu – aliskirén (Rasilez) Než.účinky: prudký pokles TK, suchý kašeľ, zlyhanie obl.