PŘÍPAD č.3 BIOPSIE č.2570/2017 JANA BARTUSKOVÁ

72-letá žena, která byla vyšetřena pro mikroskopickou hematurii ve Vítkovicích -6.1.2017 CT břicha s nálezem expanze dolního pólu pravé ledviny velikosti 26 mm v průměru

anamnéza -transfuze po porodu -ICHS bez sy. AP -hypertenze, hyperlipidémie -gonartróza, počínající osteoporóza -divertikulóza sigmatu -oboustranná nedoslýchavost, sluchadlo, opakovaná vazodilatační léčba

průběh -naplánována resekce tumoru -v březnu nakonec provedena pravostranná nefrektomie

makroskopicky -dodána ledvina s tukovým pouzdrem na povrchu celkové velikosti 165x110x50 mm -velikost ledviny je 90x50x40 mm -vazivové pouzdro na povrchu dobře slupitelné -povrch ledviny zrnitý, bez vtaženin

-na řezu parenchym přiměřený -centrálně při konvexitě ostře ohraničený okrouhlý tumor velikosti 25x25x23 mm pružné konzistence -bělavé barvy, bez patrného prokrvácení či nekróz

-neprorůstá do pouzdra ledviny, do peripelvického tuku ani do dutého systému, avšak naléhá na pánvičku -hilové cévy intaktní

mikroskopicky -parenchym ledviny se známkami lehké až středně těžké arterio a arteriolosklerózy -tumor je opouzdřený, převážně tubulárně utvářený, místy je papilární uspořádání

-nádorové buňky jsou poměrně pravidelné, s okrouhlým jádrem, minimálními jadernými atypiemi a některé s drobným jadérkem -v řídkém vaskulárním stromatu rozptýleny nečetné lymfocyty a neutrofily

-invaze v lymfatických ani krevních cévách nezastižena -perineurální šíření nezastiženo

???

CK AE1/AE3

CK7

CK19

VIM

PAS

Ki67

imunohistochemicky -pozitivita v průkazu CK AE1/AE3, CK7, CK19 a Vimentinu -negativita v průkazu PAS, EMA, CD10 a S100 -Ki67 je 1%

???

mucinózní tubulární vřetenobuněčný renální karcinom

konzultace prof.MUDr.Hes,Ph.D. -tumor místy připomíná papilární renální karcinom -dif.dg. by vyřešila analýza chromozomu 7 a 17 -jde spíše o akademický problém -chování velmi biologicky příznivé

následná péče -kontrola na urologii za půl roku, následně za rok -onkologická dispenzarizace po operaci opakovaně, naposledy v říjnu, dále v únoru, pouze sledování -u praktického lékaře kontrola renálních parametrů

mucinózní tubulární vřetenobuněčný renální karcinom -makroskopicky dobře ohraničený -low grade epiteliální tumor tvořený drobnými protáhlými tubuly vzhledu distálních tubulů a Henleových kliček

-má mucinózní stroma s ložisky vřetenitých buněk bez výraznějších cytologických atypií -mohou být přítomny papily, pěnité buňky -produkce mucinu -biologické chování je příznivé -metastázy zakládá zcela výjimečně

imunoprofil: CK7, CK18, CK19, CK AE1/AE3 pozitivní Vimentin +/- CD10 negativní genetika: ztráta chromozomu 1,4,6,8,13,14 trizomie 7,17,11,16

diferenciální diagnóza -papilární karcinom -ze sběrných kanálků -renální translokační karcinom -světlobuněčný (tubulo)papilární karcinom -sarkomatoidní karcinom -neklasifikovatelný karcinom

papilární karcinom -maligní tumor s papilární nebo tubulopapilární architekturou -asi 10% karcinomů ledviny -makroskopicky časté hemoragie a nekrózy -může být vícečetný i oboustranně -mikroskopicky dělíme na typ 1 a typ 2

typ 1 -tvořen kubickými buňkami, které lemují fibrovaskulární papily -ve stromatu skupiny pěnitých makrofágů -často hemosiderin a psamomatózní tělíska -IHC: CK7, EMA, Vimentin, CD10 pozitivita -grade dle Fuhrmanové 1 a 2

typ 2 -buňky lemující papily jsou objemnější s eozinofilní cytoplazmou a viditelnými nukleoly -IHC: častěji CK20 a E-cadherin pozitivní -grade dle Fuhrmanové 2 a 3

-chování: typ1 je low grade karcinom, do 2 cm metastazuje výjimečně, typ2 prognosticky závažnější -genetika: trizomie chromozomů 7, 17, 12, 16, 20 a ztráta Y, není delece 3p -varianty: onkocytární, high grade

-nekrózy a hemoragie jsou prognosticky příznivé znaky -prognóza: závisí na gradu a stádiu, nádory nízkého gradu metastazují zřídka -transformace do sarkomatoidního karcinomu asi 5%

translokační karcinomy -definovány geneticky: translokace na chromozomu X (Xp11.2), fúze TFE3 genu s jinými geny -především u dětí a mladých dospělých, ale mohou být i u starších dospělých

-makroskopicky žlutohnědé s hemoragiemi a nekrózami -mikroskopicky převážně papilární uspořádání se světlými buňkami s výraznými jadérky, ale mohou být přítomny i tubuly a solidní hnízda světlých a eozinofilních buněk

-často psamomatózní tělíska -IHC: CD10, RCC pozitivita, CK aE1/AE3 a EMA +/- -jaderná pozitivita proteinu TFE3 -biologické chování příznivé

světlobuněčný tubulopapilární renální karcinom -dobře ohraničený, opouzdřený -papilární a tubulopapilární struktury, ale mohou být cysty a solidní epitelové oblasti -buňky jsou světlé, low grade cytologie (1,2) -IHC: CK7 difuzně pozitivní, CD10 negativní!!!

karcinom ze sběrných kanálků (Bellini) -vychází nejspíše z hlavních buněk sběracích kanálků, část nádoru ve dřeni! -vzácný, do 1%, více u mužů (2:1) -high grade, v době diagnózy 1/3 pacientů s metastázami (kosti, plíce, LU, nadledviny)

-tubulární nebo tubulopapilární uspořádání, jádra s výraznými atypiemi, někdy hobnail -v okolí dezmoplastická reakce -růst infiltrativní, fokálně sarkomatoidní vzhled -může být mucin intracelulárně nebo extracelulárně v lumen -časně invaduje do krevních i lymfatických cév, tukové tkáně, metastázy

-IHC: CK, CD15, Vimentin pozitivní, CD10 negativní -genetika: ztráta chromozomu 1, 13, 22, X, Y chromozomy 7, 17 a 3 nejsou postiženy (oproti renálnímu nebo papilárnímu karcinomu) -diagnóza obtížná, často per exclusionem

-nesmí být zjevný uroteliální (pak uroteliální karcinom s glandulárními rysy) ani světlobuněčný renální karcinom -prognóza špatná, metastázy v době diagnózy, 2/3 pacientů zmírá do 2 let od stanovení diagnózy

sarkomatoidní renální karcinom -vzniká dediferenciací jiného definovaného typu, nejčastěji světlobuněčného a chromofobního karcinomu -prognóza špatná

neklasifikovaný renální karcinom -nespadá do definovaných tumorů -v zastoupení do 5%

Použitá literatura: WHO, Rosai Surgical Pathology, Sternbergs , Surgical Pathology, Weidner Surgical ,Pathology, Bostwick,Cheng Urologic Surgical ,Pathology, Mucinous tubular and spindle cell carcinoma. PathologyOutlines.com website. http://www.pathologyoutlines.com/topic/kidneytumormalignantmucinoustubular.html. Accessed November 24th, 2017., Mucinous tubular and spindle cell renal cell carcinoma: a review of clinicopathologic aspects, Ming Zhao1Email author, Xiang-lei He1 and Xiao-dong Teng, Diagnostic Pathology201510:168 https://doi.org/10.1186/s13000-015-0402-1, surgpathcriteria.stanford.edu/kidney/mucinous-tubular-spindle-ce...

děkuji za pozornost