Retroperitoneum - anatomie Bartušek D., Sedláková J., Petrášová H. Radiologická klinika Fakultní nemocnice Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno

Anatomie dutiny břišní Anatomicky lze dutinu břišní rozdělit do dvou hlavních oddílů: peritoneální dutina extraperitoneální prostor

Extraperitoneální prostor Retroperitoneální prostor Preaperitoneální prostor (vazivem vyplněná štěrbina, z RP, mezi stěnou břišní a pobřišnicí) Subperitoneální prostor ( v malé pánvi, kaudálně od peritoneálního krytu pánevních orgánů, mezi ním a fascia diaphragmatica pelvis superior) C 140

Retroperitoneální prostor Aorta a v.cava inf., mízní cévy a uzliny, nadledviny, ledviny a vývodné cesty močové, nervové kmeny a pleteně. Pankreas, duodenum, colon ascendens a descendens.

Retroperitoneální prostor Perirenální prostor (obsahuje ledviny a nadledviny, cévy a nervy) Přední pararenální prostor (slinivka břišní, část dvanáctníku, vzestupný a sestupný tračník) Zadní pararenální prostor

Perirenální prostor Ohraničení - prostor mezi přední a zadní renální fascií Přední renální fascie – Gerotova Zadní renální fascie – Zuckerkandl Obsahuje - aorta a VCI, mízní cévy a uzliny, nadledviny, ledviny a vývodné cesty močové, nervové kmeny a pleteně. Ao – aorta IVC – v. cava inf. SMV, SMA – a. et v. mesenterica sup. LRA, LRV – a. et v. renalis sin. RRA, RRV – a. et v. renalis dx. PeC – peritoneální dutina MeF – tuk v mesenteriu D2 – pars descendens duodeni D4 – pars ascendens duodeni Je – jejunum Co – colon TC - colon transversum UnP – processus uncinatus pancreatis RL – pravý lalok jater RK, LK – pravá a levá ledvina ARF, PRF – fascia renalis ant. et post. PF – pararenální tuk Ca - costa ReA – m. rectus abdominis EO – m. obliquus externus abdominis TA – m. transversus abdominis RC, LC – diaphragma – crus dx. et sin. Ps – m. psoas major Ql – m. quadratus lumborum Ml – mm. multifidi LgD – m. longissimus thoracis IlC – m. iliocostalis LtD – m. latissimus dorsi

Ledviny Capsula adiposa Capsula fibrosa Kortex Medula Corpus adiposum pararenale – mezi zadní renální fascií a fascií zadní stěny tělní

Variace ledvinných tepen 2/3 populace má oboustranně jedinou renální tepnu, která odstupuje ve výši L1 až L2. Vpravo odstupuje více vpředu, leží za VCI a v.ren.l.dx. Levá spíše laterálně či dorzolaterálně, leží za v.ren.l.sin. Arteriální zásobení ledvin má vysokou variabilitu – kromě typické a.renalis, odlišujeme akcesorní (vstupují do ledviny z hilu) a aberantní ledvinné tepny (vstupují mimo hilus, nejčastěji jako polární) Atlas topograf.anatomie - Platzer 1996

Variace ledvinných tepen:

Anatomie žil - varianty Pravá ledvinná žila má přímý průběh Levá probíhá před aortou a za horní mezenterickou tepnou. Vpravo - 2 – 4 renální žíly (15%) Vlevo - většinou jediná renální žíla, zdvojení (7%) - retroaortální žíla (2%)

Nadledviny Pravá nadledvina- mezi pravým jaterním lalokem a horním polem, tvar obráceného V Levá nadledvina mezi aortou, kaudou pankreatu a horním polem, obrácené Y. Rozměry: axiálně 35-40mm, šíře raménka cca 4mm. Kůra, dřeň - je uložena ve vazivovém obalu (capsula fibrosa) Tepenné zásobení - většinou 3 tepny. A. suprarenalis sup. (větev a. phrenica inf.), a. suprarenalis media, přímá větev z aorta abdominalis a a. suprarenalis inf., větev a. renalis. Žíly se spojují do v. suprarenalis, která vystupuje z hilu na ventrolaterální straně, vpravo ústí do VCI a vlevo do v. renalis.

Nadledviny

Břišní aorta 1. Nepárové viscerální 2. Párové viscerální Tr.coeliacus A.mesenterica sup. A.mesenterica inferior 2. Párové viscerální Aa.suprarenales mediae Aa.renales Aa.testiculares (ovaricae) 3. Párové parietální větve Aa.phreanicae inf. Aa.lumbales

Tr.coeliacus Zákl. větve A.gastrica sinistra A.hepatica communis (dále A.hep.propria a A.gastroduodenalis) A.lienalis !! Vysoká variabilita odstupů a větvení tr. coeliacus a A. mesenterica sup. !!

Tr.coeliacus Cévní zásobení jater: Klasické zásobení jedinou tepnou se vyskytuje pouze asi u 55% populace, u zbylé se setkáváme s různým počtem akcesorních tepen Nejčastější varianta se objevuje až u 25% populace v zásobení levého jaterního laloku, které se děje cestou a. gastrica sinistra V oblasti pravého jaterního laloku je nejčastější variantou a. hep. dextra zásobující celý pravý jaterní lalok a odstupující z AMS (14%) V 8% případů odstupuje z AMS pouze akcesorní jaterní tepna pro část pravého laloku

Přední pararenální prostor Ohraničení vpředu peritoneum, vzadu přední renální fascie Obsahuje duodenum a pankreas, laterálně colon ascendens a descendens

Anatomie, díl 2, Čihák, 1988

Duodenum- anatomie Tento úsek střeva je nejlépe fixovaný, tvar podkovy. Dělí se na pars superior - bulbus duodeni. Pars descendens duodeni je dlouhá asi 10 cm, sestupuje podél páteře (L1-3) a v. cava inferior. Před ni se klade mesocolon transversum, pravý okraj se dotýká colon ascendens a jater, levý hlavy pankreatu, za ním je lat. ductus choledochus, který společně s ductus pancreaticus major ústí na papilla duodeni major (Vateri). Ta se nachází asi 10 cm za pylorem na konci řasy plica longitudinalis duodeni. Asi 3 cm pod ní je papilla duodeni minor (Santorini), na níž vyúsťuje ductus pancreaticus accesorius.

Pars horizontalis je pod pankreatem, před pravým ureterem, musculus psoas major, vasa testicularia (ovarica), vena cava inferior, aortou a odstupem a. mesenterica superior. Pars ascendens, která vystupuje před aortu, levý m. psoas major, levá vasa testicularia (ovarica) na úroveň L2, kde ostrým obratem dopředu - flexura duodenojejunalis - přechází do jejuna. M.suspensorius duodeni,Treitzi – od levého crus mediale bránice k flexuře

Pankreas Pankreas –přední pararenální prostor, vpředu za žaludkem a malou předstěrou, nad colon transversum. - Hlava (caput pancreatis) - v duodenálním okně, vpravo od VMS a ventrálně od VCI. Proc.uncinatus – výběžek pankreatu zasahující mezi VMS a AMS -Tělo (corpus pancreatis): Užší část pankreatu, která spojuje hlavu s ocasem, a dosahuje až k levé ledvině. Ocas (cauda pancreatis): Zúžený výběžek těla pankreatu (na jeho levé straně) směřující ke slezině. Cévy a nervy Tepny: a.lienalis, aa. pancreaticoduodenales Žíly: v. lienalis, v. mesenterica superior, v. portae Mízní cévy: nodi lymphatici hepatici, coeliaci a pancreaticolienales Nervy: z plexus coeliacus Normální rozměry pankreatu v CT obraze: Hlava 30mm, tělo 25mm, ocas 15-30mm

Pankreas peroperačně- masiv. hemoperitoneum, krvácení z bursa omentalis- otevření burzy - zdroj krvácení lacerovaný pankreas s odtržením kaudy (resekce zhmožděné kaudy, stavění krvácení)

Děkuji za pozornost