Primární ošetření otevřených zlomenin v režimu příjmové ambulance Klinický seminář -aktuality v traumatologii Primární ošetření otevřených zlomenin v režimu příjmové ambulance MUDr.Pavel Míšek 23.9.2014

Patofyziologie otevřených zlomenin ( OZ) (14) Infekt - Inokulace bakteriálního agens 50% ran je již při primárním stěru kultivačně pozitivní 20% ran se infikuje při převazech u primárně negativních stěrů Stafylokokus aureus je zjištěn v 50% z toho 1/3 MRSA (3) Ischemie - Ohrožení vitality tkání Velké cévy tlakem fragmentů → repozice v ose Mikrocirkulace přímé - zhmoždění tkání nepřímé Vasoaktivní látky při resuscitaci Myofasciální compartment Vzestup permeability kapilár 2

Klasifikace OZ Gustilo-Anderson (3,4) vychází z peroperačního nálezu 1976 Typ I. rána menší než 1 cm a čistá Typ II. lacerace větší než 1 cm bez většího poškození měkkých tkání, bez laloků a avulzí Typ III. segmentální zlomeniny nebo extenzivní poškození měkkých tkání nebo traumatická amputace 1984 Typ III. a. Vážná kominuce nebo segment.zl. +zachovalý kryt k sutuře Typ III. b. Extenzivní poškození měkkých tkání s OZ -silné znečištění kosti, stržení periostu, uzávěr rány lalokovou plastikou Typ III. c. Každá otevřená zlomenina vyžadující cévní rekonstrukci 3

Klasifikace OZ Oestern – Tscherne (5) Typ I. Bodná rána bez kontaminace ,nízkoenergetické poranění Typ II. Malá lacerace– kůže a měkké tkáně zhmožděné, mírná kontaminace. Typ III. Velká lacerace s velkou kontaminací s poraněním cév a nervů. Typ IV. Inkompletní amputace 4

Audit OZ na našem pracovišti za rok 2013 63 pacientů 37 x bérec 8 x femur 5 x humerus 4 x předloktí 9 x ostatní 21 pacientů v rámci polytraumatu Nejsou zahrnuta izolovaná poranění ruky

V rámci auditu zvolený typ osteosyntézy (OS) 34 x primárně vnitřní OS hřeb LCP 26 x primárně zevní fixatér + definitivní OS po zhojení rány 4 x primárně sádrová dlaha + definitivní OS po zhojení rány 6

V našem auditu zachycené komplikace 7 x Infekt v traumatické ráně 2 x Infikovaný pakloub 1 x Comparement syndrom 1 x Hluboká žilní trombóza 6 x souvislost rozvoje infektu v ráně při sutuře rány na příjmu v rámci prvního ošetření !!!

V literatuře doporučené ošetření na emergency (15,16) Principy ATLS Otevřená zlomenina nesmí vést k přehlédnutí dalších poranění. Rychlá a přesná diagnostika –neurovaskul.léze – do dokumentace Opakované vyhodnocení celkového stavu – vitálních funkcí Fotodokumentace ! RTG Sterilní krytí rány obvazem zvlhčeným fyziologickým roztokem Zabezpečit vitalitu tkání v místě zlomeniny = Přibližná repozice tahem v ose končetiny Fixace ( sádrová dlaha, PIN-less fixatér) Podání i.v. ATB – okamžitě při příjezdu Profylaxe tetanu 8

Výběr ATB (7,8,9,14) G-A Typ I. Cefazolin ( gram+) Vulmizolin i.v. 2g bolus a dále 1 g a 6 hod. G-A Typ II. a III. Vulmizolin + Aminoglycosid (gram -) Gentamicin i.v. 240mg/den Riziko anaerobů (zeměděl.,bahno,nekrózy) Cefazolin + Gentamicin + + PNC 5mil.j. i.v a 4 hod. Profylaxe TETANU Imunizace inaktivovaným toxinem 9

Ošetření na operačním sále I./II.(14,15,16) Irrigace odstraní hrubé nečistoty a povrchní kontaminaci mechanické odstranění nekrotické tkáně fyziologický roztok (9- 10 litrů) nízkotlaké systémy Debridement systematický a pečlivý resekce okrajů rány do krvácející tkáně odstranění odtrženého podkoží a svalu bez kontraktibility odstranění devitalizovaných kostních fragmentů pátrat po comparement sy, dostatečně otevřít fasc. lože opakovat v případě nejistoty 10

Ošetření na operačním sále II./II.(14,15,16) Stabilizace - skeletální fixace - zevní fixatér, trakce, hřeb, LCP Zlepšuje hojení měkkých tkání Umožňuje funkční léčbu a mobilizaci Zjednodušuje ošetřovatelskou péči Péče o traumatickou ránu Primární uzávěr – sutura bez napětí Synkryt VAC systém 11

Timing pro debridement a uzávěr rány (10,11,13) V 16 studiích vyhodnoceno 3500 otevřených zlomenin Limit 6 hodin od úrazu pro irrigaci a debridement NEbyl potvrzen Zvýšené riziko infektu u časného uzávěru rány Nebylo potvrzeno X NEuzavírat Hrubě znečištěné, zemědělství,bahno a voda z přírodních zdrojů Rány po 12 hodinách po úrazu Nedostatečný debridement Závažné komorbidity (DM,ICHDK…) 12

Irrigace -volba lavážní tekutiny (13) Fyziologický roztok (9-10 litrů) Nízkotlaké systémy ATB nebo antiseptika není prokazatelný efekt riziko alergické reakce ,otoku 13

Hřeb PROtect – potažený ATB poly(D,L-lactic acid)+ gentamicin sulfat Prevence kolonizace OS materiálu bakteriemi Indikace k hřebu Expert Tibial Nail PROtect: Všechny typy OZ Sekundární hřebování při riziku infekce Polytrauma Rizikové faktory Imunodefekt, DM, obesita, abusus alkoholu, drog a kouření

Námi navrhované EMERGENCY NE ANO Operační sál NE ANO Pooperační péče Při alergii na Cefazolin podat Clindamicin i.v. 600 mg po 8 h. Při každé operační intervenci Preventivní podání ATB !!!

Naše doporučení k ošetřování OZ ATLS principy ! ATB i.v. ihned po příjezdu na EMERGENCY!!! Kontrola profylaxe tetanu (>10 let přeočkovat TAT) Za asepse verifikace rozsahu poranění s fotodokumentací Sterilní krytí rány obvazem zvlhčeným fyziologickým roztokem Dočasná fixace sádrovou nebo vakuovou dlahou Debridement, irrigace – fyziologický roztok, nízký tlak v akutním režimu urgentně hrubě znečištěné,silně krvácející rány,ohrožení končetiny Minimalizovat interval k primárnímu i definitivnímu ošetření Preventivní podávání ATB ukončit po 24 hodinách Rutinní vstupní odběry ke kultivaci nejsou indikovány EMERGENCY OPERAČNÍ SÁL POOPERAČNÍ PÉČE 16

Literatura 1.Trueta J. Reflections on the past and present treatment of war wounds and fractures. Mil Med. Apr.1976.141(4):255-8 2. Lin DL et al. Evaluation of ortopedic injuries in Operation Enduering Freedom.J.Ortop Trauma. May-Jun 2004, 18(5):300-5 3. Gustilo RB,Anderson JT. Prevention of infection ….J Bone Joint Surg Am. Jun 1976 4. Gustilo RB et al. Problems in the management of type III open fractures:a new classification of type III open fractures. J.Trauma.Aug.1984, 24(8):742-6. 5. Tscherne, H., Oestern, H. Die Klasifizierung des Weichteilschadens bei offenen und geschlossen Frakturen. Unfallheilkunde 85,1982,111-115. 6.Prof. MUDr. Jan Bartoníček DrSc. Historie AO SANQUIS č.46/2006, str. 10 7. Patzakis MJ et al. The role of antibiotics in the management of open fractures J Bone Joint Surg Am Apr. 1974:56(3): 532-41. 8. Zalavras cg,Patzakis MJ Openfractures:evaluation and management.J Am Acad Orthop Surg. May-Jun 2003, 11(3):212-9 9. Rhee P et al. Tetanus and trauma:review and recommedations. J Trauma. May 2005,58(5):1082-8. 10. Pollak Timing of debridement of open fractures J AM Acad Orthop Surg. Oct 2006, 14(10 Suppl):S48-51 11.Schenker ML et al.Timing to operative debridement Affect Infectious Complications in Open Long-Bone Fractures? A Systematic Rewiew. J Bone Joint Surg Am. May 2012 12.Weitz-Marschall AD- Bosse MJ Timing of closure of open fractures. J AM Acad Orthop Surg. Nov-Dec 2002,10(6):379-84 13. Crowley DJ et al Debridement and wound closure of open fractures:the impact of the time factor on infection rates. Injurury.Aug 2007,38(8):879-89. 14. Penn-Barwell JG, Murray CK, Wenke JC. Early antibiotics and debridement independently reduce infection in an open fracture model. JBone Joint Surg Br. 2012; 94(1):107–112. doi:10.1302/0301-620X.94B1.27026 15. Schlitzkus L, Goettler C, Waibel B, et al. Open fractures: it doesn’t come out in the wash. Surg Infect. 2011; 12(5):359–363. doi:10.1089/sur.2010.075 16. Acute Management of Open Fractures: Proposal of a New Multidisciplinary Algorithm. Mauffrey C. et al.Orthopedics October 2012 - Volume 35 · Issue 10: 877-881

Odkazy http://emedicine.medscape.com/ www.aosurgery.org www.rcsed.ac.uk www.wheelessonline.com www.orthobullets.com www.ota.org www.aovideo.ch 18

Kazuistika -40 letý muž , pád z výšky 4 metrů EMERGENCY Vyloučeno dutinové poranění- US břicha, RTG S+P, CT mozku, RTG L bérce Verifikace zhmožděné rány na přední straně bérce 4 cm - Tscherne II Rána kryta sterilním čtvercem s Betadinem + sádrová dlaha ATB i.v. 2g cefazolin a 240mg gentamycin Operační sál - 3 hodiny od přijetí Irrigace -opakované proplachy fyzilogickým roztokem Důkladný debridement rány Excise okrajů a sutura rány bez napětí Stabilizace zlomeniny zevním fixatérem Pooperační průběh Za 3 týdny při zcela zhojené ráně extrakce zevního fixatéru + dočasná stabilizace sádrovou dlahou Za 5 týdnů od úrazu po zhojení vstupů po ZF definitivní OS LCP dlahou. Za 7 týdnů od úrazu rána zcela zhojena, pooperačně bez komplikací