HEMOSTÁZA I. fyziologie krevního srážení krevní srážení - komplexní děj, souhra buněčných i plazmatických systému v krvi a cévní stěně hemostáza (zástava krvácení) - rovnováha mezi hypo- a hyperkoagulaci - tvorba koagula - udržení tekutosti krve - neporušené (uzavřené) krevní řečiště koagulační odpověď: a) cévní stěna (endotel, subendotelové struktury, hladký sval) b) krevní destičky c) plazmatické faktory (aktivátory, inhibitory koagulace, fibrinolytické faktory) d) krevní proud e) proteiny komplementu, lipoproteiny, bílé a červené krvinky…

- VYTVOŘENÍ DESTIČKOVÉHO AGREGÁTU - VYTVOŘENÍ PEVNÝCH FIBRINOVÝCH VLÁKEN - SOUČASNÁ AKTIVACE FIBRINOLÝZY primární hemostáza  vazokonstrikce  adheze, aktivace, agregace destiček tvorba „primární zátky“ sekundární hemostáza  tvorba fibrinové sítě „definitivní zátky“  rozpuštění koagula

- aktivní podíl, hlavně endotel a subendotel a) cévní stěna - aktivní podíl, hlavně endotel a subendotel - funkce „ mechanická „  VAZOKONSTRIKCE „ syntetická „  tvorba a ukládání látek podílejících se na hemostáze nejdůležitější fyziologický protisrážlivý prostředek  Endotel - nontrombrogenní bariéra- inhibuje interakci mezi složkami krve a subendotheliálnímí strukturami - negativní elektrický náboj - exprese trombodulinu a heparinu podobných látek (přirozené innibítory srážení)    neporušený, nesmáčivý endotel   

- zdroj „tkáňového aktivátoru plazminogenu „(tPA) Endotel produkce NO a prostaglandinu I2  zvýšení cévního průsvitu  inhibice agregace trombocytů zdroj „tkáňového aktivátoru plazminogenu „(tPA)   plazminogen  plazmin +++ FIBRINOLÝZA v membráně neobsahuje „tkáňový faktor „ (TF)  X KOAGULACE !!! po expozici endotoxinu, TNF ………možná exprese TF Subendotel - silně trombogenní, - kontakt s krví fyziologicky pouze při poranění - prokoagulační role: kolagenní vlákna ,tkáňový faktor Re : - VAZOKONSTRIKCE - nepřítomnost tkáňového faktoru x koagulace - neporušený, nesmáčivý endotel- nontrombogenní bariéra - zdroj „tkáňového aktivátoru plazminogenu „(tPA)

b) trombocyty  2/3 krevní pool - neaktivované 1,5 – 4x 1011/l  1/3 slezinný pool – ( za patologických stavů až 90% ) - b. membrána receptory tzv. glykoproteiny (GP), - „ primární zátka “ fce - vazba destiček na subendotel - vzájemná buněčná interakce fosfolipidy (PF3 - vazba různých faktoru na povrch trombocytů negativně nabité povrchy pro koagulační reakci funkce trombocytů: 1. tvorba „primární- dočasné krevní zátky“ – účast v koagulačních reakcích 2. tzv. prokoagulační, tj. poskytnutí povrchu = fosfolipidů pro řádny průběh koagul. dějů 3. uvolňování fa. učastních se koagul. reakcí

+ + zacelení defektu Primární hemostáza

c) plazmatické faktory 1.koagulační faktory v plazmě v neaktivní formě tzv. „ zymogeny “ - - - sekundární hemostáza 2. přirozené inhibítory krevního srážení- - antitrombin III + heparin--- inhibice proteáz - inhibítor zevní koagulační cesty (TFPI) - přítomen ve většině tkání - uvolňován současně s TF - inhibuje působení komplexu TF a VIIa - protein S. C – inaktivuje faktory V, VIII , zvyšuje tvorbu plazminu - nespecifické ---- a1- antitrypsín - inhibují jakoukoliv proteázu

- v krvi v neaktivní formě - plazminogen aktivace 3. fibrinolýza - PLAZMIN - v krvi v neaktivní formě - plazminogen aktivace - krevní cestou ( FXIIa, kalikrein, trombin) - cestou tkáňových aktivátorů (tPA) - exogenní látky - urokináza uPA streptokináza (terapeuticky) tPA - uvolňuje se z endoteliálních buněk vlivem trombinu, APC, stresem, fyzickou zátěží - plíce, děloha, ledviny PLAZMIN - štěpí fibrin, fibrinogen -- fibrin degradační produkty (FDP) .

DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE / KOAGULOPATIE nejrozšiřenější syndrom (Naun,1873) součást systémové zánětlivé odpovědi organismu /SIRS/ rozvoj syndromu multiorganové dysfunkce /MODS/ život ohrožující syndrom, obtížně definovatelný  „ death is coming „ není samostatná jednotka  doprovází druhotně jiný závažný klinický stav 1/ 3147 novorozenců nejčastější – infekce 1/ 867 ostatních případů - porodnické komplikace 1/ 1000 přijatých do nemocnice defibrinační sy, defibrinogenační sy, konzumpční koagulopatie, konzumční trombohemorhagický sy, diseminovaná intravaskulární formace fibrinu“

- není samostatná nozologická jednotka - vždy sekundární stav, doprovázející jinou chorobu ( všechny stavy, vychylující hemokoagulační rovnováhu) HEMOSTÁZA - vysoce efektivně odpověď na cévní poškození - přísná regulace  rovnováha mezi hypokoagulaci a hyperkoagulaci ….. porušení endotelu ….. vytvoření krevní sraženiny v místě poranění X selhání kontrolních mechanismů  rovnováha pro- a anti-koagulačních sil je vychýlená profuzní krvácení , trombózy DIC, život ohrožující situace

získaný syndrom komplexní poruchy krevního srážení  nadměrná, nepřiměřená nitrocévní aktivace krevního srážení komplexního charakteru  ztráta „lokalizačního charakteru“  poškození mikrocirkulace  mikrovaskulární obstrukce /mikrotromby/  vznik fokálních nekróz  porucha perfuze tkání  orgánová dysfunkce  konsumpce plazmatických koagulačních faktorů a destiček  tendence ke krvácení / krvácení  reaktivní fibrinolýza – mohutně  tendence ke krvácení / krvácení  vznik biologicky aktivních štěpných produktů bílkovin krevního srážení

aktivace koagulačních systémů ( koagul. faktorů, destiček) Patofyziologie DIC : aktivace všech systémů hemostázy - kolísání hemokoagulační rovnováhy k extrémům : hypo- hyperkoagulace ( tromby / krvácení ) ZÁKLADNÍ ONEMOCNĚNÍ  aktivace koagulačních systémů ( koagul. faktorů, destiček) fibrinémie a mikrovaskulární trombóza konzumpce trombocytů, koagulačních faktorů ff., inhibitorů aktivace fibrinolýzy biodegradace ff. a inhibitorů ( MULTI) ORGÁNOVÉ SELHÁNÍ MNOHOČETNÁ KRVÁCIVÁ DIATÉZA TF TROMBIN FIBRINOGEN  fibrin  tkáně bohaté na tPA PLASMIN

nerovnováha mezi protrombotickými a antitrombotickými aktivitami porušení poměrně stabilní hemokoagulační rovnováhy při významném podnětu nerovnováha mezi protrombotickými a antitrombotickými aktivitami Etiologie : nadhraniční nekontrolovatelná aktivace plazmatického koagulacního systému/PKS/ …„dysregulace trombinové aktivity „ 1. Uvolnění většího množství TF 2. Uvolnění fosfolipidů 3. Poruchy cévní stěny 4. Cytokiny 5. Přítomnost endotoxinu ( sepse) 6. Kontakt s cizím povrchem 7. Léčebné intervence 8. Cizorodé látky, jedy

tkáňový faktor "/TF - TF z extravaskulární tkáně (trauma, chirurgické, porodnicko- gynekologické zákroky) - TF produkovaný nádorovými buňkami - TF subendotelu ( hypoxicko- reperfuzní poškození) - TF exprimován na endotelu a monocytech při rozvoji SIRS (zánětlivého/nezánětlïvého původu- G+,G-…) TF z cytoplazmy hemolyzovaných erytrocytů uvolnění fosfolipidů - destrukce membrán : erytrocytů ( trauma, vysoké teploty, malárie,viry….) trombocytů (antigen- protilátka, endotoxin, mikroorganimy…) rozbité buňky ascites amniotická tekutina, syndrom mrtvého plodu.. reperfuzní syndrom rozpad buněk při hemolýze, protinádorové léčbě

3. Poruchy cévní stěny : aktivace hemostázy na endotelu - po aktivaci endotelu - při poškození endotelových bb. - poškození cévní stěny …. obnažení subendotelu …. mohutná aktivaci koagulace ( TF, kolagenem) HEMANGIOMY TELEANGIEKTÁZIE PORUCHY MIKROCIRKULACE ( ŠOKOVÉ STAVY) IMUNOKOMPLEXY, METABOLICKÉ PORUCHY /ALKALÓZA, ACIDÓZA/. CYTOKINY…. EXPRESE TF … aktivace koagulace i při neporušeném endotelu POŠKOZENÍ ENDOTELU PŘI VASKULITÍDÁCH .. agregace trombocytů … aktivace koagulace 4,5, Cytokiny, endotoxiny, sepse- zvýšená generaci trombinu a fibrinu. primárně přechodná aktivace fibrinolýzy .

6. Kontakt s cizím povrchem- mimotělný oběh, aktivace vnitřní koagul 6. Kontakt s cizím povrchem- mimotělný oběh, aktivace vnitřní koagul. cesty 7. Léčebné intervence – infuze lipidů, rozpad většího množství buněk při chemoterapii HIT (heparinem indukovaná trombocytopenie) 8. Cizorodé látky – jedy – hadí jedy – mohou působit na všechny systémy hemostázy - ovlivnění fce destiček - aktivovat koagul. faktory, - aktivovat tvorbu trombinu - aktivovat fibrinolýzu

Chorobné stavy které mohou vyvolávat DIC INFEKCE mikrobilální, zvl. G - s endoxémii virové, rickettsiální KOMPLIKACE TĚHOTENSTVÍ A PORODU septický potrat, retence a porod mrtvého plodu, placenta praevia, placenta accreta, abrupce placenty, opakovaná revize dutiny děložní, eklampsie, preeklampsie, embolie plodové vody ZHOUBNÁ ONEMOCNĚNÍ generalizované karcinomy, zvl. prostaty , plic, GIT blastické leukózy , zvl. Parapromyelocatární CHIRURGICKÉ STAVY polytraumata operace v terénu tkání bohatých na TF a tPA /plíce, prostata, výkony v tumorozním terénu popáleniny porodnické komplikace, intravaskulární hemolýza, septikémie virémie, nádorová onemocnění, polytraumata, popáleniny, nekrózy tkání, jaterní choroby, srdeční a periferní cévní postižení, autoimunitní choroby

TRAUMA -nejčastější přičina smrti 1- 44 let - 37% vykrvácí krvácení KOAGULOPATIE ACIDÓZA HYPOTERMIE

Diluční koagulopatie Traumatické krvácení se ztrátou objemu a jeho náhradou predisponuje ke vzniku koagulopatie z důvodů diluce a hypoxicko reperfúzního poškození. diluce PLT, FBG, faktorů PKS, inhibitorů PKS zmírňuje se podílem čerstvě mražené plazmy v náhradě poruchy hemostázy způsobují: - diluce pod 10-20% aktivity koagulačních faktorů - diluce PLT pod 10 - 20 000 / mm3

heparin, orální antikoagulace, antiagregancia LÉKY heparin, orální antikoagulace, antiagregancia IMUNOPATOLOGICKÉ STAVY anafylaktické reakce hemolytické potranfúzní reakce vaskulitídy PATOLÓGIE PKS vrozené -APC rezistence, deficit proteinu C, S, antitrombinu AT hemofilie a jiné hereditární defekty v pks a destičkách získané- antiphosphoolipid protein syndrom autoimunní onemocnění (lupus erythematodes) trombopatie (trombocytopenie) získané porucha proteosyntézy - jaterní selhávání diluce plasmy a destiček po krvácení a objemové náhradě

klinické příznaky hyperkoagulační (asymptomatické, mikrotrombózy) porucha posttraumatické hemostázy (krvácení z malých traumat, vpichů, erozí sliznic GIT-u, dýchacích cest) difuzní mikrovaskulární krvácení (sliznice, spojivky, apoplexie v parenchymatozních orgánech –mozek , petechie, purpura) trombózy velkých cév a embolie mikrotrombotizace (poruchy periferního prokrvení,akrální cyanóza, gangréna, zvýšení permeability mikrovaskulární intimy, vznik intersticiálního edému- „capilary leak“ syndrom, ALI, ARDS bez příznaků (low grade, chronický DIC) hyperkoagulační (asymptomatické, mikrotrombózy) 3 STÁDIA ? hypokoagulační (krvácivé projevy) aktivace fibrinolýzy (neztišitelné krvácení)

akutní DIC explozivní, často život ohrožující protrombotické stádium –krátké, uniká pozornosti zvýšená koagulační rychlost v operačním poli nebo při laboratorních odběrech stádium selhání primární hemostázy – klinická diagnóza - zvýšená až neztišitelná krvácivost i z drobných traumat… - může progredovat k poškození mikrovaskulárního endotelu…..difuzní krvácení ze sliznic, do podkoží i mimo trauma… - syndrom multiorgánové dysfunkce, nejč. respirační insuficience (ALI, ARDS) - též mikrotrombotické nebo tromboembolické komplikace - mnohočetné krvácení, ekchymózy, viscerální krvácení, ischemie tkání

chronická DIC méně explozivní, nedílná součást autoagresivního systémovéh zánětu SIRS, MODS – pozitivní anamnéza pro diagnózu chronické DIC změny hemokoagulace spojené s reakcí akutní fáze reaktivní hyperfibrinogenémie(IL6), trombocytémie - zvýšení viskozity krve  potenciace trombotického stavu  ztížení perfúze trombocytopénie (funkční)  zvýšená krvácivost těžký až fatální průběh ----stavy po chemo a radioterapii pro hemoblastózy iatrogenní poškození endotelu + dysekvilibrace v hemokoagulačním systému průběh sepse ---těžká toxémie + leukopenie a imunodeficience významné riziko tromboembolických komplikací i za stavu současného krvácení krvácivé projevy nastupuji plíživěji ( drobnější, ale těžko ztišitelná)

Laboratorní vyšetření hemokoagulace - „bed side“ Lee - White 7 min. Může odlišit krvácení z nadhraniční traumatizace od koagulopatie nebo heparinizace. Trombinový čas plné krve 1 min. Nevytvoří-li se koagulum po přidání krve do zkumavky s trombinem, je vysoká pravděpodobnost supranízké hladiny FBG ve vzorku. ACT 90-120 s. Může odlišit krvácení z nadhraniční traumatizace od koaguloatie Trombelastografie - TEG nebo heparinizace. Znázorní zvýšenou fibrinolytickou aktivitu

- aktivace PKS vnitřní cestou protrombínový čas, QUICK- aktivace cesty tkáňového faktoru fa VII, V, X, II, fibrinogen deficit vitaminu K úvodní – protrombotická f. DIC- normální, zkrácení fáze degradace a konzumpce fibrinogénu a plazmatických fa.-prodloužení INR (pacient/normál) 0.9-1.15 APTT- aktivovaný parciální tromboplastínový čas - aktivace PKS vnitřní cestou - zkrácení – prokoagulační aktivita - prodloužení – regulace trombínové aktivity Trombínový čas TT- proměna fibrinogenu na fibrin - prodloužení při nízké koncentraci fibrinogenu

- spolu s hladinou FBG, hlavní orientační kritérium trombocyty- - spolu s hladinou FBG, hlavní orientační kritérium - trombocytopénie – konzumpce , mediátory zánětu, toxíny fibrinogén - !!!! méně než 1 g/l - degradace plazmínem - konzumpce - hemodiluce antitrombin III – fyziologický inhibitor trombinu a fa Xa aktivita FDP - nespecifické

Následná terapie krevní ztráty kompletní hemokoagulační vyšetření, „bed side“ orientace vyhovující žilní vstupy monitoring oběhu, SpO2 , CVP, MAP, HR, EFG kontrola diurézy – močový katetr substituce erytrocytů substituce k úpravě hemokoagulační dysbalance- MP, trombocyty substituce k úpravě celkové homeostázy - roztoky krystaloidů, příp. iontů ..bic.

Terapie akutní konzumpční koagulopatie - DIC Základní terapie krevní ztráty AT bolus 1000 j i.v. AT kontinuální infúze 1000 j – k dosažení 100% aktivity Transfúze čerstvě zmrazené plazmy 10 – 20 ml / kg Koncentrát fibrinogenu, při FBG < 0.5 –1 g / l Transfúze krevních destiček, při PLT < 20-40 000 mm3 Transfúze erytrocytového koncentrátu, je-li Hct < 0.2 – 0.25 Heparin v dávce 5 000 j / 24 h., po zástavě krvácení ca 10 000 j / 24 h. nebo LWH Antilysin 500 000 j v pomalé infúzi a opakovat, z vitální indikace

diferenciální diagnostika - laboratorně diluční koagulopatie Vliv UFH DIC PT APTT TT RT-INR N N AT N PLT N FBG N FDP neg. neg. D dim neg. neg. .

Laboratorní nálezy u DIC x non DIC pacientů Valenta J., Dg. a terapie akutního por. krvácení, 2002 1 - non DIC 2 - DIC 1 2 Hct PLT INR APTT TT FBG AT D dim 0,00 500,00 1000,00 1500,00 2000,00 2500,00

KONZUMPČNÍ KOAGULOPATIE - primárně spuštěná koagulace s následným vyčerpáním koagulačních faktorů a zvýšenou krvácivostí DEFEKT PRIMÁRNÍ DEFEKT SEKUNDÁRNÍ HEMOSTÁZY HEMOSTÁZY konzumpce trombocytopenie koagulačních fa. periferie, slezina „FYZIOLOGICKÁ HEMOSTÁZA“ = lokální koagulace  DIC = koagulace iniciována a nedostatečně regulována na mnoha místech krevního řečiště !

trombin a plasmin volně v cirkulaci AKTIVACE VŠECH SYSTÉMŮ HEMOSTÁZY : trombin a plasmin volně v cirkulaci TROMBIN PLAZMIN - aktivace destiček - štěpení fibrinu a fibrinogenu - aktivace koagulačních fa. - štěpení dalších koagulačních fa. - stimulace endotelu - aktivace komplementu KLINICKÝ STAV aktivace koagulace aktivace fibrinolýzy (množství trombinu) (množství plazminu) KRVÁCENÍ, TROMBÓZY, HYPOTENZE, ŠOKOVÝ STAV,   "SYNDROM MULTIORGÁNOVÉ DYSFUNKCE" / MODS/ plazmatický koagulační systém, trombocyty, endotel leukocyty + komplementový systém  zánětlivá reakce DIC= systémová autoagresivní dysregulace koagulačního systému

+ tPA x PAI + PLASMIN X TROMBIN Fibri ( noge )n –    tkáňový faktor Schéma probíhající hemokoagulace a degradace fibrin polymerové sítě    tkáňový faktor plazmatický koagulační systém + PROTROMBIN tPA x PAI + antitrombin heparin X TROMBIN PLASMIN degradace trombocytů Fibri ( noge )n Fibrin polymer – D dimer degradační produkty . Valenta J., Dg. a terapie akutního por. krvácení, 2002

excesivní trombinová aktivita mikrotrombotizace  ischémie tromboembolie hemorhagie distribuční šok hypotenze zvýšení permeability kapilár rozvoj intersticiálního edému  dezintegrace intimy mikrovaskulární krvácení (apoplexie) = nejvyšší stupeň dysregulace, velice špatná prognóza ! PORUCHY PERIFERNÍHO PROKRVENÍ

patogeneze

terapie podporou hemokoagulace Transfúze čerstvě zmrazené plazmy 600 – 1200 ml krvácení obecně, podezření na koagulopatii. Hemostyptika – TERLIPRESSIN (Remestyp) 0.2 – 1 mg a 6 hod., podezření na krvácení non DIC typu. F VIIa – (NOVOSEVEN) 90 μg / kg opak. po 2 hodinách, hemofilie s inhibicí F VIII, IX, krvácení non DIC, nebo z vitální indikace. Transfúze krevních destiček, při poklesu pod 20 – 40 000 / mm3. Koncentrát FBG, při poklesu pod 0.5 – 1 g / l nebo neg. tromb. času PK. Koncentráty koagulačních faktorů – (Prothromplex) 600 UI, deficit vit. K dep. F II,VII,IX,X (Warfarin, hepatální selhání, DIC z vit. ind.). Antifibrinolytika – kys. tranexamová (Exacyl) 500 mg a 6 hod., dg. non DIC hyperfibrinolýzy, u DIC s dg. hyperfibrinolýzy z vit. ind., – aprotinin (Antilysin) 500 000 j pomalu i.v., dg, non DIC hyperfibrinolýzy, u DIC z vit. ind.