CVID vs. IBD D. Ďuricová Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, ISCARE, Praha

Muž, nar. 1957 Osobní anamnéza: - CVID (common variable immmunodeficiency) dg. 2004 - ICHS; zavedení koron. stentu 2008 a 2012; 3x CABG 03/2013 - Arter. Hypertenze - Hepatosplenomegalie s portální hypertenzí - cholestatická jaterní léze (virové hepatitidy/PSC/PBC/AIH – 0) - v.s. při CVID, dif. dg. Amyloidosa - Idiopatická trombocytopenie; Leidenská mutace - Hypocelulární kostní dřeň s MD rysy dle trepanobiopsie 2010 - Intersticiální plicní proces s lymfocytární alveolitidou – vs. GLILD - Malignita: seminom L varlete 1989 (orchiektomie + RT) spinocelulární ca v jizvě po sternotomii 2014 – excize basaliom 2x – st.p. excize

Muž, nar. 1957 Terapie: Imunoglobuliny IgG s.c. a 2 týdny Romiplostim (Nplate) – hematol. Indikace Prednison 15mg denně – pneumolog. indikace Bisoprolol, ACEi/Bca-kanálu, k. acetylsalicylová, nitrát IPP, pankreatické enzymy, k. ursodeoxycholová Citalopram, aplrazolam Ca + vitamin D, Mg

Muž, nar. 1957 2015 – průjem a váhový úbytek Vyšetření: - Koloskopie: makroskopicky v normě; - Biopsie: necharakteristické mírné zánět. změny v tračníku a term. ileu; mírné postižení amyloidem v muscularis mucosae - Sérologie na celiakii – negativní - CT/MR – vyloučení chron. pankreatitidy - MRCP/CT břicha – hepatosplenomegalie, portal. HPT (vyloučena PSC, AIH/PBC, st.p. HAV/HEV; očkování HBV) – etiol? (amyloidóza?) → cloroxin (Endiaron), lactobacily → úprava stavu

Muž, nar. 1957 Od 02/2017 – vodnaté průjmy bez příměsí až 20x/24h; váhový úbytek 06/2017 – hospitalizace v Chomutově - Kultivace + parazitologie negativní; Cl. toxin – negativní; Yersinia negat. - Lab. ↑CRP 47mg/l; ↓Hb 134…97; ↑JT: GMT 3.24; ALP 8.78; ↓alb 28 - USG břicha: hepatosplenomegalie, US známky portální HPT (v. portae 15mm; VMS 16mm; v. lienalis 16mm)

Muž, nar. 1957 Koloskopie: edém a erytém v rektosigmatu; od sigmatu do céka izolované vředy (několik mm → 20mm); TI v normě Biopsie: → Term. Ileum: fokálně oploštěné klky; místy mírně ↑Neu v proprii → Tračník: difusně mírně ↑ celularita proprie – místy Neu v kryptách; lymfocytární infiltrát bez plasmocytů pod basemi krypt – prostupuje muscularis mucosae, místy drobné lymfatické folikuly; mírně nepravidelné krypty a v 1 místě ložisko vaskulitidy vyloučené: amyloid; giardie; kvasinky; virové inkluze Závěr: změny charakteristické pro CVID; význam vaskulitidy nejasný

Muž, nar. 1957 Gastroskopie 07/2017 - erytém v antru, jinak bpn. do D2 - Biopsie: duodenum - ložiskově aktivní zánět; v žaludku chron. aktiv. zánět s lymfocyt. agregáty v propria mucosae (H.p.negat.) – - typický nález pro CVID Terapie: ATB: metronidazol; rifaximin Mesalazin 4g/den MMX budesonid 9mg (+Prednison 15mg) Probiotika (Lactobacily) → terapie bez efektu

Muž, nar. 1957 9.8.2017 – 1. návštěva v Iscare Stolice 12-20x denně, vodnaté, poslední 2dny intermitentní příměs krve; subfebrilie kolem 37.2 st. Hmotnost 62kg (-12kg od 02/17) Laboratoř: mikrocytární anemie Hb 113 g/l; ↑CRP 52mg/l ↑JT: GMT 3.15; ALP 10.6 malnutrice: ↓alb 28.2g/l a ↓CB 55.7g/l

Rektoskopie

CVID Primární imunodeficientní syndrom – porucha diferenciace B-lymfocytů a tvorba imunoglobulinů (IgG + IgA +/IgM) Imunodeficitní syndrom s autoimunitními rysy Výskyt 1/25000 obyvatel Dg v dětském i dospělém věku; obvykle mezi 20-45. rokem Velmi heterogenní manifestace: opakované infekce → autoimunitní poruchy → malignity (lymfom) - infekce - hematologické nebo jiné orgánové autoimunitní postižení - chronické plicní postižení; bronchiektasie - granulomatózní nemoc - postižení jater - lymfom nebo jiná malignita Jiná orgánová autoimunita: klouby (RA/RA-like), thyroidea, vitiligo Hematologická – AIHA, ITP Up to Date

CVID – postižení GIT GIT infekce - akutní (bakteriální, virové) - chronické – giardióza, CMV, vzácněji kryptosporidium, norovirus Neinfekční postižení GIT (10-20% pacientů s CVID) - Obvyklé sy: průjem + malabsorbce + ↓hmotnosti - IBD-like - Sprue-like nemoc s oploštěnými klky - Nodulární lymfoidní hyperplazie - Bakteriální přerůstání - Protein-losing enteropatie - Nespecifická malabsorbce - GIT lymfom Up to Date

Vaše diagnóza? Infekce parazitární Vaskulitida CMV kolitida IBD

Muž, nar. 1957 9.8.2017 – 30.8.2017 hospitalizace v NMSKB v Praze - hladiny IgG 5.4 g/l – dobrá substituce - Terapie: - metronidazol i.v. - výživa enterální + parenterální

Histologie Floridní CMV proktitida a ulceracemi (v jádrech endotelií amfofilní inkluze, IHC pozitivní CMV) 2. čtení biopsie z 06/2017: ložiskově aktivní pankolitidu i s postižením term. Ilea - téměř ve všech lokalitách s CMV inkluzemi v endotel. a stromálních bb. (amfofilní influze, IHC pozitivní CMV) → CMV kolitida u imunodeficientního pacienta Amfofilní – barvící se současně basofilně a eosinofilně

Muž, nar. 1957 9.8.2017 – 30.8.2017 hospitalizace v NMSKB v Praze - hladiny IgG 5.4 g/l – dobrá substituce - Terapie: - metronidazol i.v. - výživa enterální + parenterální - ganciklovir 5mg/kg a 12 hod 14 dní → Výrazné zlepšení stavu - ↓frekvence stolic + zlepšení nutričních parametrů

Muž, nar. 1957 Plán: - 20.9.2017 – MR-enterografie - kontrolní koloskopie +/-enteroskopie

IBD-like nebo jiné enteropatie u CVID Terapie – protizánětlivá - mesalaziny - budesonid (jiné kortikoidy) - thiopuriny - infliximab (kazuistiky; možné ↑ riziko mykotických plicních infekcí) - TPN – závažná enteropatie a těžká malnutrice Up to Date