Ischemická choroba srdeční EKG: Ischemická choroba srdeční Jan Malík, 3. interní klinika

ICHS - rozdělení Akutní formy: Chronické formy: ACS Akutní IM Nestabilní AP Náhlá kardiální smrt Chronické formy: Chronická (stabilní) AP Stp. IM (>6tý) srdeční selhání při ICHS (ischem. KMP, aneu) Němá ischemie Variantní angina pectoris (Prinzmetal) (Dysrytmická forma) ACS

Vývoj plátu stabilní nestabilní-ruptura okluze tepny trombem

Laboratorní diagnostika AIM CK 3.6 ukat/l; CK-MB 0.41ukat/l; CK-MB mass > 13 ug/l; Troponin-I > 0.05 ug/l ; Myoglobin 76 / 92 ug/l

negativní (příliš brzy) Akutní ICHS - příklad Kuřák, 55 let, pozit. RA ICHS Bolest na hrudi trvá 90 minut CK, CK-MB, myoglobin, troponin negativní (příliš brzy) Další rozhodnutí (rychle) podle EKG

Laboratorní diagnostika AIM 0-120 minut - časové okno – biochemie negativní

Příklad: EKG Normální Abnormální: Nediagnostické: ST-elevace …….. STEMI bez ST elevací …….. NSTE-ACS(MI) Nediagnostické: 100% stimulovaný rytmus LBBB (s výjimkami)

Vývoj EKG u akutního STEMI hrotnaté T vlny Pardeeho vlny vývoj Q kmitů Inverze T vln Q-IM

Vývoj EKG u akutního STEMI hrotnaté T vlny Otevření tepny nedojde k rozvoji Q-kmitu ..non-Q IM Pardeeho vlny vývoj Q kmitů Inverze T vln

Vývoj EKG u akutního STEMI hrotnaté T vlny Pardeeho vlny Otevření tepny dojde k rozvoji Q-kmitu ..Q- IM vývoj Q kmitů Inverze T vln

Kritéria akutního STEMI*) Bolest na hrudi + 0,2 mV (2 mm) ve V1-3 0,1 mV (1 mm) ve V4-6, nebo v aVL + I, nebo ve II, III, aVF, čerstvě zjištěný LBBB nebo bifascikulární blok (RBBB+LAH nebo RBBB + LPH Elevace v alespoň 2 sousedících svodech Hraniční nálezopakovat za 15-30min *)Podle guidelines České kardiologické spol.

Jak vzniká ST-denivelace? Komorový akční potenciál Jak vzniká ST-denivelace? Ischemická tkáň má nižší klidový potenciál než zdravá tkáň. Vzniká el. proud mezi zdravou a ischem. tkání = „proud z poškození“ Subendokard. ischemie: vektor ST od přilehlé elektrody Transmurální ischemie: vektor ST směřuje k elektrodě © 2005 Elsevier Upraveno podle Braunwald: Heart Disease 7th Edition

Lokalizace STEMI dle EKG Diafragmatický=spodní = infero- ST-elevace v II,III,aVF zrcadlové deprese v I, aVL, V1-4 II III aVF

Akutní STEMI spodní stěny Po PCI ACD oblit.

Akutní a subakutní STEMI diaf.

Akutní STEMI spodní stěny +RBBB

Lokalizace STEMI dle EKG Laterální = boční I aVL ST-elevace v I,aVL

Hrudní svody

Akutní STEMI laterálně

Hrudní svody

Akutní STEMI „vysoko“ laterálně „Etážové“ svody = posunout V4-6 o 1-2 mezižebří nahoru

Akutní STEMI přední stěny (anteroseptální) konč. svody krom I,aVL

Akutní STEMI přední stěny

Subakutní STEMI přední stěny amputace R = analogie Q (QS V2-3)

Subakutní STEMI přední stěny QS V2-5

Akutní IM pravé komory pravé prekordium: R1-6 ST-E nad PK

Akutní IM pravé komory týž pacient s klasickým EKG Naznačené ST-E infero- ST- deprese

Kombinace: anterolaterální = anteroextenzivní

Kombinace: inferolaterální (apiko-)

Akutní STEMI zadní stěny …uffff

Akutní STEMI zadní stěny …uffff proti světlu „vzhůru nohama“

Koronární tepny a AIM RIA RCx ACD Nákres postižení koron. tepen (2. interní klinika VFN)

NSTE-ACS Lokalizace stejná jako STEMI Repolarizační (nespecifické) změny (deprese ST, inverze T) Nejrizikovější jsou hluboké ST deprese (pod 2 mm), STE v aVR nebo hemodynamická či rytmová instabilita Lab. hodnoty? POZOR: prognosa bývá horší než u STEMI!

Akutní NSTEMI anterolat.

ST-elevace v aVR Postižení kmene a. coronaria sinistra !

Chronická ICHS Angina pectoris – Němá ischemie Ischemie myokardu je jen někdy a trvá řádově desítky vteřin až minuty Většinou se dá identifikovat vyvolávající moment – zátěž, rozrušení, typická denní doba, meteorologické vlivy DG. vyvoláme ischemii (zátěžové ekg) monitorujeme pacienta (Holter ekg)

Zátěžové EKG

Holter EKG ST deprese korelují s potížemi?

Kazuistika 1 Kuřačka 58 let Hypertenze 2 měsíce nepravidelně bolesti na hrudi Nyní bolest na hrudi charakteru stenokardie trvající 2,5 hodiny

Kazuistika 1: EKG

Kazuistika 1: koronarografie Stenosa kmene ACS 85% Uzávěr ACD proximálně, periferie se plní zleva Stenosa RCx střední části 75%  urgentní aortokoronární bypass

Kazuistika 2 Muž 54 let, podnikatel, dosud zdráv, kouří 20 cig. denně RA: otec + v 55 na AIM Přichází v sobotu v 09,45 hodin pro bolest na hrudi trvající od pátku 18,00 ( noc „řešil“ Rohypnolem)

Kazuistika 2: EKG z RZS PCI RIA

Kazuistika 2: EKG týden poté ECHO: aneuryzma přední stěny a hrotu, EF 28% po 4 měsících: dušnost NYHA III, EF 26%, čeká na transplant. srdce

Trvající ST elevace po úspěšné rekanalizaci infarktové tepny  susp Trvající ST elevace po úspěšné rekanalizaci infarktové tepny  susp. aneuryzma Potvrzení: echo, MR-kardiografie, ventrikulografie

Příklad aneu po IM – stabilní nález

Kazuistika 3 Muž 78 let 2 měsíce progredující dušnost, t.č. NYHA III atypické bolesti na hrudi 2-3 měsíce

Kazuistika 3: EKG SKG: stenosy ACD a RIA, ošetřen PCI, dušnost ustoupila