Pneumocystis jiroveci PŮVODCI OPORTUNNÍCH PROTOZOÁRNÍCH NÁKAZ Toxoplasma gondii Pneumocystis jiroveci

Toxoplasma gondii apicomplexa intracelulární alimentární přenos transplacentární přenos původce toxoplasmózy

1.případ infekce člověka: 1923 dr.Janků Toxoplasma gondii ROZŠÍŘENÍ kosmopolitní Evropa: jedna z nejběžnějších nákaz ČR  25% osob nakaženo HOSTITELSKÁ SPECIFITA velmi malá: ~ 350 druhů savců a ptáků 1.případ infekce člověka: 1923 dr.Janků

ORGANISMUS tachyzoit bradyzoit oocysta vniká do buněk rychle se množí apikální komplex tachyzoit vniká do buněk rychle se množí bradyzoit pomalu se množí tvoří tkáňové cysty oocysta klidové stádium odolné infekční obsahuje sporozoity

Toxoplasma gondii TACHYZOIT INVAZE nefagocytujících jaderných buněk

„TKÁŇOVÁ CYSTA“ = zvětšená hostitelská buňka vyplněná BRADYZOITY infekční tkáňové stádium

ve střevě koček končí vylučováním oocyst VÝVOJOVÝ CYKLUS ve střevě koček končí vylučováním oocyst ve tkáních člověka, ostatních savců a ptáků končí tvorbou tkáňových cyst

(2) tkáňová cysta bradyzoity Toxoplasma gondii = střevní parazit kočkovitých šelem (1) zralá oocysta sporozoity (2) tkáňová cysta bradyzoity asexuální vývoj sexuální vývoj nákaza intracelulární vývoj v enterocytech oocysta s výkaly vyloučena

sporozoity či bradyzoity vzduch vlhko 1–5 dnů ALIMENTÁRNÍ NÁKAZA (člověk, savci, ptáci) tkáňová cysta NEZRALÁ oocysta neinfekční sporozoity či bradyzoity pronikají střevním epitelem mění se v tachyzoity hematogenní rozsev tachyzoitů invaze buněk ZRALÁ infekční oocysta invaze dalších buněk vznik tkáňové cysty tachyzoit bradyzoit průnik placentou invaze plodu latentní kongenitální akutní TOXOPLASMÓZA

TKÁŇOVÉ CYSTY preferenční lokalizace: svalstvo, oko, mozek

A. POSTNATÁLNÍ INFEKCE (pozřením infekčních stádií toxoplasem) a. imunokompetentní osoby: (1) akutní infekce (symptomatická: uzlinová forma, oční forma) (2) latentní infekce (asymptomatická) >>> vysoké procento seropozitivních osob v populaci b. imunosuprimované osoby akutní aktivace latentní nákazy (závažné onemocnění, příčina smrti: mozková toxoplasmóza při AIDS, nádorová onemocnění, transplantace))

B. KONGENITÁLNÍ PŘENOS (plod se nakazí přes placentu od matky) asymptomatická – fatální (souvisí s mírou poškozením plodu) plod = imunodeficitní těžké poškození: spontánní potrat narození mrtvého dítěte hydrocefalus mentální poruchy mozkové kalcifikace chorioretinitida mozkové kalcifikace hydrocefalus

K přenosu infekce z matky na plod může dojít pouze tehdy, nakazila-li se žena během těhotenství nebo těsně před otěhotněním! Ženy s latentní toxoplasmovou nákazou, které mají vytvořeny protilátky, jsou před nákazou v těhotenství chráněny! Závažnost poškození plodu závisí na období, v němž k nákaze dojde: nejzávažnější poškození plodu je při primoinfekci v 1.trimestru! Riziko poškození plodu se během těhotenství snižuje.

LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA Nepřímý průkaz specifických protilátek Kinetika tvorby celkových imunoglobulinů a jednotlivých tříd: obecné schéma AKUTNÍ TOXOPLASMÓZA: celkové imunoglobuliny (Ig) stoupají IgM, IgA strmě stoupají, vysoký titr IgG pomalu stoupají, nízký titr Odeznění akutní fáze: celkové Ig stabilní nebo pomalý pokles IgM, IgA postupně klesají IgG dlouhodobě vysoké, pomalý pokles LATENTNÍ TOXOPLASMÓZA: celkové Ig trvale nízké IgM, IgA negativní IgG trvale nízké, ale přítomny

kategorií vyšetřovaných osob Strategie vyšetřování protilátek se řídí: kategorií vyšetřovaných osob vyšetřovaným materiálem

Kategorie vyšetřovaných osob - imunokompetentní osoby s podezřením na nákazu - těhotné ženy - novorozenci - osoby s podezřením na oční toxoplasmózu - HIV, AIDS - dárci a příjemci orgánů

PRŮKAZ PROTILÁTEK MATERIÁL Materiál 1. SÉRUM: a. základní vyšetření (zda je pacient infikován) stanovení celkových imunoglobulinů (Ig) metoda: komplement fixační reakce b. doplňkové vyšetření (v jaké fázi je infekce) stanovení jednotlivých tříd Ig (IgM, IgA, IgG) metoda: ELISA stanovení avidity 2. PLODOVÁ VODA, FETÁLNÍ KREV, LIKVOR, OČNÍ TEKUTINA

PŘÍMÝ PRŮKAZ TOXOPLASEM: není běžný Materiál Metody PLODOVÁ VODA FETÁLNÍ KREV LIKVOR BIOPTICKÝ MATERIÁL SEKČNÍ MATERIÁL i.p. inokulace myší PCR histologie

Není účinná proti tkáňovým cystám! TERAPIE Není účinná proti tkáňovým cystám! Pyrimethamin + sulfadiazin antifoláty (synergisty) cidní pro tachyzoity sekundární chemoprofylaxe HIV+ Spiramycin brání průniku toxoplasem přes placentu (Francie: „prevence“ infekce plodu) neškodný pro matku i dítě

rizikovější koťata a mladé kočky EPIDEMIOLOGIE nakazí-li se kočka (a) oocystami vývoj toxoplasem ve střevě je pomalý oocysty jsou vylučovány za 20-25 dnů vylučování oocyst je krátké: 2-5 dnů (b) tkáňovými cystami vývoj ve střevě rychlejší oocysty vylučovány za 2-10 dnů vylučování až 20 dnů při primoinfekci: kočka vylučuje oocysty při reinfekci: vylučování oocyst je vzácné pro přenos na člověka: rizikovější koťata a mladé kočky

PREVENCE KONGENITÁLNÍ TOXOPLASMÓZY konzumovat dobře tepelně upravené maso důkladně mýt syrovou zeleninu důkladně mýt ruce před každým jídlem po manipulaci se syrovým masem po práci s hlínou vyhýbat se kontaktu s kočičím trusem

Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii) mikroorganismus příbuzný houbám rodu Schizosaccharomyces extracelulární původce pneumocystové pneumonie osob s imunodeficitem

- popis Pneumocystis carinii u krysy 1952 – objev souvislosti mezi Pneumocystis a onemocněním člověka (dr.Vaněk a prof.Jírovec) dětská intersticiální pneumonie 1960 – souvislost s nedostatečností imunitní odpovědi 80.léta – pneumocystová pneumonie a AIDS V současnosti: nové infekce HIV (profylaxe) jiné příčiny těžkého imunodeficitu

ORGANISMUS 3 stádia: trofozoit, precysta, cysta V plicích: extracelulárně, v těsném kontaktu s povrchem pneumocytů I trofozoit cysta precysta

trofozoit precysta cysta

a vyvíjejí se na povrchu výstelky alveolů pneumocysty nasedají a vyvíjejí se na povrchu výstelky alveolů plicní sklípky pneumocysty pneumocyt I

KLINICKÝ OBRAZ PNEUMOCYSTOVÉ PNEUMONIE Imunokompetentní osoby: ¾ populace má sérové protilátky ??? Imunosuprimované osoby: pneumonie AIDS – klinicky manifestní onemocnění při poklesu CD4 T lymfocytů pod 200/l profylaxe, HAART Onkologicky nemocní (generalizovaná lymfoproliferativní onemocnění) Pacienti po transplantacích Předčasně narozené děti Klinický obraz 1: neproduktivní kašel 2. narůstající dušnost 3. subfebrilie - febrilie

normální plíce Plíce člověka s pneumocystovou pneumonií

LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA PŘÍMÝ PRŮKAZ TROFOZOITŮ nebo CYST MATERIÁL bronchoalveolární laváž (BAL) (nejzáchytnější: ~ 90%) indukované sputum, aspirát bronchů (záchytnost ~ 60%) neindukované sputum (záchytnost ~ 30%) výplach dutiny ústní („oral wash“) (plicní biopsie, sekce plic) BRONCHOSKOPIE METODA (a) Mikroskopie (b) PCR (c) Histologie

MIKROSKOPIE 2 barvené preparáty (a) barvení podle Giemsa-Romanowski: průkaz trofozoitů (b) stříbření (Grocott): průkaz cyst Giemsa-Romanowskii cysty pneumocyst masa pneumocyst uvolněná při odběru BAL

PCR: průkaz DNA Pneumocystis Materiál: BAL, sputum, výplach dutiny ústní, …

HISTOLOGIE alveoly vyplněné “pěnovou“ hmotou alveoly bez nákazy = surfaktant + pneumocysty