„Plíce a kritický stav“ Tekutinová léčba u ARDS Vladimír Černý Spectabilis vážený pane děkane, vážená vědecká rado, vážení hosté Ve svém sdělení si vám dovolím ukázat, jak nové poznatky z oblasti mikrocirkulace ovlivňují obor AIM, součástí přednášky bude i prezentace vlastních výsledků a směr výzkumu naší kliniky. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové 1

Obsah Základní východiska Ovlivňuje množství tekutin oxygenační funkci plic u ARDS ? Existují mezi tekutinami rozdíly z pohledu ovlivnění oxygenační funkce plic ? „Key points“ pro klinickou praxi

ARDS = nekardiální plicní edém = porucha oxygenační funkce plic Základní východiska Základní reakce plicní tkáně na inzult = edém a konzolidace (proliferace) plicní tkáně Funkční změny Morfologické změny ARDS = nekardiální plicní edém = porucha oxygenační funkce plic

Plicní dysfunkce Plicní dysfunkce ALI …ARDS Aleveolar macrophage Cytokines, FOR Inflammatory mediators Increased capilary permeability Vasoconstriction Exsudation of proteins and fluids V/Q mismatch Pulmonary edema Plicní dysfunkce ALI …ARDS

Co vše určuje reakci plicní tkáně na podané tekutiny ?

Množství podaných tekutin Rychlost podání Typ tekutiny (roztoku) „Celkový“ stav Capillary leak Oběh Onkotický tlak Stav plicní tkáně Permeabilita alveolokapilární jednotky („tight junctions“) Alveolar fluid clearance Vliv „ICU postupů“ Katecholaminy NO inhalace Nastavení UPV

UPV a drenáž lymfy z plic Perioperative fluid therapy, Hahn, Informa publishing 2007

Pozitivní tekutinová bilance = zhoršení plicních funkcí ? Ponnundurai et al: Vasopressor administration during liver transplant surgery and its effect on endotracheal reintubation rate. Clin Ther, 2005, 27, 192-8. Liu et al: The effect of different volume of fluid resuscitation on traumatic hemorhagic shock …, Shock, 2004, 21, 93-6. Boussat et al: Intravascular volume monitoring and extravascular lung water in septic patients with pulmonary edema, Intensive Care Med, 2002, 28, 712-718. Martin et al: A randomized controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med, 2005, 33, 1681-1688.

Změna paO2 Pacienti s negativní tekutinovou bilancí Crit Care Med, 2005

Existují mezi tekutinami rozdíly z pohledu ovlivnění plicních funkcí ? Br J Anaesth, 2004 Srovnání HES a Gelafusine 40 pacientů operace břišní aorty (20 a 20) PO2/FIO2, compliance, elastáza, …

PO2/FIO2

Compliance

… menší zhoršení plicních funkcí po podání HES ve srovnání s želatinou u pacientů po operaci břišní aorty …

Existují mezi tekutinami rozdíly z pohledu ovlivnění plicních funkcí ? J Trauma, 1999 49 pacientů „blunt trauma“ Gelofusin (n=21) x Pentaspan (n=28) PO2/FIO2, kapilární permeabilita,, …

Tekutinová bilance ml/D1-D7 „Méně“ tekutin = více ICU free days + více ventilatory free days

EXPRESS study 2008 Měli ale více tekutin … moderate PEEP strategy (5-9 cm H(2)O) (minimal distension strategy; n = 382) level of PEEP set to reach a plateau pressure of 28 to 30 cm H(2)O (increased recruitment strategy; n = 385). A strategy for setting PEEP aimed at increasing alveolar recruitment while limiting hyperinflation did not significantly reduce mortality. However, it did improve lung function and reduced the duration of mechanical ventilation and the duration of organ failure. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008, 299(6):646-55.

Existuje vztah mezi retencí vody/otoky a orgánovou dysfunkcí/mortalitou ?

Pozitivní tekutinová bilance jeden z nejsilnějších prognostických ukazatelů mortality …

Vývoj tekutinové bilance u přeživších a u zemřelých Kumulovaná bilance tekutin u pacientů s ARDS (vlastní data)

Kumulovaná tekutinová bilance 7 dní p=0,01 1618 ml 6295 ml Kumulovaná bilance tekutin u pacientů s ARDS (vlastní data)

Jaká jsou existující doporučení ?

… doporučeno „vyhnout se“ excesu tekutin Society of Critical Care Medicine USA … doporučeno „vyhnout se“ excesu tekutin

Tekutiny a plíce 2008 … a conservative fluid management strategy reduces the duration of mechanical ventilation without increasing the incidence of renal failure. Advances in Critical Care for the Nephrologist: Acute Lung Injury/ARDS, Liu and Matthay Clin J Am Soc Nephrol. 2008

Méně tekutin … méně apoptozy ?

Tekutinová léčba u ARDS „Practical key points“ Kontrolovaná bilance tekutin (pokud možno negativní …) Minimalizace PIP a PEEP (pokud lze …) Eliminace farmak podporujících retenci vody (NSAID) Diuretika (ke kontrole bilance tekutin) Betamimetika inhalační Optimální roztok u plicní dysfunkce nelze doporučit, ale dostupná data preferují spíše koloidy typu HES

Vždy ale pečlivě zohlednit celkový kontext dané (klinické) situace … Děkuji za pozornost