MSIS kritéria diagnostiky infekce TEP 1 kritérium Přítomnost píštěle do kloubu s endoprotézou Patogen zjištěný ze 2 různých vzorků Min. 4 kritéria Elevace CRP (nad 10mg/l) a sedimentace v séru nad 30mm/h Elevace leu v punktátu (nad 3000 buněk/µl) Elevace polymorfonukleárních neutrofilů v punktátu (nad 65%) Jedna pozitivní kultivace Více než 5 neutrofilů na pole v 5 polích při zvětšení 400x Přítomnost hnisu

Pozdní pooperační fáze Diagnostický algoritmus u pacientů s akutními potížemi po TEP (Trampuz) Akutní potíže - Klinické vyšetření - laboratoř – CRP, sedimentace - RTG Časná pooperační fáze Poslední zákrok do 4 týdnů Pozdní pooperační fáze Poslední zákrok nad 4 týdny Suchá punkce? Kloubní punkce Hemokultury Vyloučit neinfekční příčinu potíží Zlomenina, nestabilita... Mikrobiologie pozitivní Počet leukocytů nad 2000 µl nebo nad 70% granulocytů Negativní Pozitivní ne ne ano ano Přetrvává podezření na infekci (zvýšené CRP, horečka, zarudnutí) Per continuitatem Hematogenní Infekce TEP Hledání fokusu Septická revize a peroperační diagnostika Infekční fokus Primární fokus

Septická revize s peroperačním vyšetřením Vyloučení jiných příčin Diagnostický algoritmus u pacientů s chronickými potížemi po TEP podle Trampusze Chronické potíže - Klinické vyšetření - laboratoř – CRP, sedimentace - RTG Přítomná píštěl ne ano Kloubní punkce - kultivace - počet leu a granulocytů ano Kultivace nebo počet leu slučitelný s infekcí Septická revize s peroperačním vyšetřením ne ne Jsou jiné patologie vyloučené? Vyloučení jiných příčin -aseptické uvolnění - zlomenina - nestabilita - svalové patologie - metalosa - jiné ano Přetrvávající podezření na infekci nebo velké potíže ne ano Opakovaná punkce po 3 měsících Zvážit artroskopickou nebo otevřenou biopsii

Terapeutický algoritmus u pacientů s infikovanou TEP podle Trampusze Akutní infekce Chronická infekce ne Plánovaná kurativní léčba? Dlouhodobá ATB supresse (artrodéza, Girdleston) ano Problemastický původce Nekvalitní měkké tkáně Nekvalitní kostní lůžko Uvolněná TEP ano Výměna protézy Problemastický původce Nekvalitní měkké tkáně Nekvalitní kostní lůžko Píštěl Opakovaná revize ne ano ne Debridement s ponecháním protézy a výměnou mobilních částí Jednodobá reimplantace Dvoudobá reimplantace Trojdobá reimplantace Problemastický původce Nekvalitní měkké tkáně Nekvalitní kostní lůžko ne ano Krátký interval 2-3 týdny Dlouhý interval 6-8 týdnů Neuspokojivý průběh

Volba typu výkonu u infektu TEP (Ochsner + Zimmerli) Klinická situace Operační metoda Symptomy do 3 týdnů +stabilní implantát +není píštěl + kvalitní měkké tkáně + citlivý patogen Debridement s ponecháním implantátu a výměnou mobilních prvků Při nesplnění všech podmínek musí být implantát odstraněn Kvalitní měkké tkáně Možná jednodobá výměna Nekvalitní měkké tkáně nebo píštěl Dvoudobá výměna s krátkým intervalem 2-4týdny, spacer Rezistentní nebo obtížně léčitelný patogen Dvoudobá výměna s dlouhým intervalem min 8 týdnů, spacer Celkově špatný stav pacienta, nemožná anestezie Dlouhodobá antibiotická supresivní léčba Destrukce kosti nebo těžké poškození měkkých tkání v oblasti kolene, nekontrolovaná sepse Extrakce implantátu (kyčel, rameno) nebo artrodéza (koleno, hlezno) Těžká destrukce kosti nebo těžké poškození měkkých tkání v oblasti kolene, nekontrolovaná sepse Amputace

Terapeutický algoritmus u pacientů s infikovanou TEP podle IDSA Trvání symptomů Méně než 3 týdny nebo stáří TEP do 30 dnů ANO NE Dobře fixovaná protéza Bez přítomnosti píštěle Citlivá baktérie ANO NE Špatný stav měkkých tkání Předoperačně neznámý patogen Obtížně léčitelný patogen Předpokládaný dobrý funkční výsledek Ne předchozí selhaná dvoudobá výměna Technicky proveditelná reimplantace Debridement s ponecháním implantátu s výměnou mobilních částí Extrakce protézy Dobrý stav měkkých tkání Předoperačně známý patogen Citlivý patogen (p.o. ATB) Kvalitní kostní lůžko Lokální nosič ATB (cement) Bez nutnosti kostních štěpů ANO NE Možná jednodobá revize Dvoudobá revize Schema 6

Terapeutický algoritmus u pacientů s infikovanou TEP podle IDSA schema 6 Nekrotizující fasciitida nebo Těžká destrukce kosti nebo Nemožnost měkotkáňového krytu nebo Nedostupná antibiotická terapie nebo Funkční benefit amputace lepší než resekční artroplastiky či artrodézy nebo Předchozí selhání resekční artroplastiky nebo artrodézy při léčbě infekce NE ANO Pacientovy komorbidity Pacientovy preference Zvážit amputaci NE ANO Resekční artroplastika nebo artrodéza ATB suprese

AAOS doporučení PJI 2012 PJI Pacient s podezřením PJI Pozitivní cytologie i kultivace Zvýšené CRP nebo FW ano ano punkce PJI ne Pozitivní cytologie nebo kultivace Opakovaná punkce: pozitivní? ano ano ne ne Pozorovat a za 3 měsíce kontrolní vyšetření ne Je plánovaná operace? ne Zmrazené řezy a/nebo peroperační vyšetření synoviální tekutiny pozitivní PJI nepravděpodobná ano ne