Hraniční porucha osobnosti MUDr. Elena Křivková Seminář

Termín „BORDERLINE“ Adolf Stern /1938/ Skupina pacientů, kteří neměli užitek z klasické analytické metody a nebyli zařaditelní ani do jedné ze standardních kategorií neurotik-psychotik 50.-60-tá léta 20. století: samostatná jednotka, nejednotné dg kritéria 70.-80-tá léta 20. století: všestranný výzkum v oblasti, ústí zařazením hraniční poruchy osobnosti do diagnostického manuálu

Porucha osobnosti Charakteristická a trvalá vnitřní struktura a projevy chování jedince jsou jako celek zřetelně odchylné od očekávaného přijatelného průměru chování dané společnosti Odchylka se projevuje v oblasti poznávání, emotivity, ovládání impulzů a v interpersonálních vztazích

Poruchy osobnosti A/ EXCENTRICKÉ: Paranoidní, schizoidní, schizotypní B/ DRAMATICKÉ: Hraniční, histriónska, narcistická, asociální C/ ÚZKOSTNÉ: Anankastická, vyhýbavá, závislá

Diagnostická kritéria DSM-IV pro hraniční poruchu osobnosti Trvalé a nápadné projevy nestability v interpersonálních vztazích, v sebehodnocení, v emocích, v kontrole impulzů, začínající v ranné dospělosti a objevující se v různých souvislostech. Porucha je vymezená nejméně pěti z následujících příznaků: 1/ nadměrné úsilí vyhnout sa reálnému nebo domnělému odmítnutí

Diagnostická kritéria DSM-IV pro hraniční poruchu osobnosti 2/projevy nestálých a intenzívních interpersonálních vztahů, které jsou charakteristické střídáním nadměrné idealizace a devalvace 3/porucha identity: trvalé a zřetelně narušené, převrácené anebo nestálé sebehodnocení anebo mínění o sobě

Diagnostická kritéria DSM-IV pro hraniční poruchu osobnosti 4/impulzivita najméně ve dvou potenciálně sebepoškozujících oblastech, např. sexualita, abúsus látek, bezohledná jízda, záchvaty přejídání, utrácení Poznámka: Nepatří sem suicidální nebo sebepoškozující jednání, zahrnuté v bodě 5. 5/opakované suicidální tendence, pokusy, hrozby anebo sebepoškozující jednání

Diagnostická kritéria DSM-IV pro hraniční poruchu osobnosti 6/emoční nestabilita vlivem výrazně reaktivní nálady, např. intenzivní epizodická dysforie, podráždenost anebo úzkost, obvykle trvající několik hodín a jenom zřídka kdy delší než několik dnů 7/ chronické pocity prázdnoty 8/ zbytečně intenzivní vztek anebo ztráta kontroly nad vztekem, např. časté projevy zlosti, neustálý vztek, opakované bitky 9/ přechodné a se stresem související vztahovačné představy anebo těžké disociativní příznaky

Etiologické modely Psychologické – vliv prostředí Biologické - vrozené Biosociální /kombinace vrozené dispozice a nepříznivého prostředí/

Deficitní model Selhání prvotních opatrovatelů, agrese – reakce na frustraci Mahler: separačně-individuační proces Winnicott: selhání „dost dobré matky“, přechodový objekt Buie, Adler: absence držících a tišících objektů

Separace-individuace /Mahler/ 1. normální autistická fáze 2. symbiotická fáze 3. separačně-individuační a/ diferenciační /5-9 M/ b/ praktikující /9-14 M/ c/ znovusbližovací /15-24 M/ d/ f. ustálené individuality /objektní stálost/

Konfliktový model /Kernberg/ Etapy vývoje normálního vztahu k objektu: 1/ jednotný Self-objekt 2/ pozitivní a negativní Self-objekt /do 3M/ 3/ diferenciace na self a objektní reprezentace, štěpení na dobré a špatné reprezentace /do 1R/ 4/ integrace dobrých a špatných reprezentací /do 2R/

Kernberg versus DSM IV hraniční organizace osobnosti = schizoidní, paranoidní, narcistická, histriónska, antisociální /disociální/, hraniční porucha osobnosti

Strukturální diagnostika Charakteristiky významné pro tvorbu strukturální diagnózy: stupeň integrace identity rovina obranných mechanizmů schopnost testovat realitu

Neurotická organizace osobnosti pevná ego-identita zralejší obranné mechanizmy centrované kolem vytěsnění bezchybné testování reality se schopností sociálního taktu, citlivosti a empatie

Hraniční organizace osobnosti primitivní obranné mechanizmy centrované kolem rozštěpu schopnost testovat realitu rozptýlená identita

Psychotická organizace osobnosti Primitivní obranné mechanizmy Identita rozptýlená Chybné testování reality

Typické obranné mechanizmy Rozštěp /splitting/ Projektivní identifikace Primitivní idealizace, devalvace, omnipotence, popření

Důsledky rozštěpu neschopnost prožívat ambivalenci neschopnost integrovat negativní a pozitivní aspekty seba i druhých a v důsledku toho tendence k nepřiměřené idealizaci nebo devalvaci sebe i okolí

Důsledky rozštěpu přeskakování z extrémního splynutí s druhým do extrémní izolace, bez schopnosti vytvářet diferencovaný kontakt, udržovaný pohybem mezi separací a spojením

Důsledky rozptýlené identity protikladné rysy osobnosti neschopnost empatie mnohočetnost záujmů a cílů bez schopnosti jejich hierarchizace diskontinuita osobnosti v čase

Důsledky rozptýlené identity nedostatek autentičnosti pocity prázdnoty nevyjasněná sexuální identita morální relativizmus

Slabost Ega Afektivní nestabilita Slabá kontrola impulzů Nízká frustrační tolerance Snížená schopnost unášet úzkost Agování /abúzus, promiskuita, sebepoškozování, excesivní nákupy, epizody přejídání, nebezpečná jízda/

Neukončený vývoj Superega= Slabá schopnost seberegulace ne jenom co se týká sebeúcty Nedosažitelné ideály, perzekuční obrazy, masivní pocity viny

Terapie Psychoterapie – modifikace základní techniky všech základních psychoterapeutických škol Kombinace psychoterapie a farmakoterapie Komplexní přístup zahrnující psychiatrickou rehabilitaci a psychoedukaci Duální diagnóza – horší prgnóza

Zásady práce s hraničním pacientem Stabilní rámec terapie Větší aktivita terapeuta Tolerance hostility pacienta Objevovat spojení mezi agováním a pocity pacienta Znemožnění nebo omezení agování Práce zaměřena spíš na současný kontex pacientova života Pozornost protipřenosovým pocitům

Farmakoterapie HPO Stabilizátory nálady Antidepresiva Neuroleptika Naltrexon Benzodiazepiny - opatrnost

Rozštěp v týmu DIB: Pacient je příčinou rozkolu u personálu nemocnice, navázal zde „zvláštní vztahy“ anebo vyvolal výraznější protipřenosové problémy

Rozštěp v týmu extrémní schopnost detekovat latentní konflikty mezi členy personálu polarizace mezi personálem, který zdůrazňuje adiministrativní /režimový/ rámec a personálem zdůrazňujúcí individuální rámec /idealizace terapeuta/

Rozštěp v týmu edukace o jeho existenci monitoring jeho projevů Ne-identifikace s idealizací nebo devalvací práce s protipřenosovými pocity – zdroj hodnotných informací o pacientovi společná explorace situace na úrovni personál - pacient

Dissociální porucha osobnosti Nelítostný nezájem o city druhých Nezodpovědnost a bezohlednost vůči společenským normám, pravidlům, závazkům Neschopnost udržet trvalé vztahy, při schopnosti tyto vztahy bez nesnází vytvářet Velmi nízká tolerance k frustraci a nízký práh pro uvolnění agrese, včetně násilí Neschopnost zakoušet vinu a poučit se ze zkušenosti, zvláště trestu Výrazná tendence ke svádění viny na jiné nebo silná tendence racionalizovat své asociální chování

Asociální osobnost Impulsivní porucha, při níž je krátkodobá úleva od úzkosti mnohem důležitější než jakákoliv dlouhodobá souvislost Ethel Personová Impulzivita, akce /agování/ nahrazující city, afekty, vzpomínky – distance od autentických pocitů