Pneumonie František Petřík

Definice: Pneumonie je akutní zánětlivé onemocnění postihující plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium. Klasifikace historická:  peripleumoniacon (Celsus) patologicko anatomická (Rokitansky 1842 - pneumonia x bronchopneumonia) radiologická mikrobiologická klinická (Scadding 1937 - typická x atypická pneumonie), závažnost epidemiologická (CAP x NP)   Klasifikace současná:  vychází z epidemiologie s přihlédnutím k závažnosti onemocnění

Komunitní pneumonie (CAP = community-acquired pneumonia) - vznik příznaků mimo nemocnici nebo < 2dny po nástupu u pacientů nehospitalisovaných v předchozích 14 dnech nebo nebo nepobývajících v zařízení sociální péče Aspirační pneumonie  Nozokomiální pneumonie (HAP = hospital -acquired pneumonia) - vznik příznaků > 2dny po nástupu do nemocnice Ventilátorová pneumonie (VAP) Pneumonie u imunokompromitovaných

Epidemiologie Svět: 3. místo ze všech přičin úmrtí 1. místo z infekčních chorob ČR: ročně hlášeno 80 000 až 150 000 mortalita 29,6 na 100 000 obyvatel incidence: 2-15/1000 největší < 5 let a >75 let přidružené choroby závažnost: ambulantní 75-80% hospitalisace 20% JIP 2%

epidemiologická situace Etiologie Mikrobiologicky negativní 50-75% (studie, rutinní praxe) Vliv ATB před odběrem sputa (S. pneumoniae) Agens nezachytitelná rutinní kultivací epidemiologická situace etiologická diagnostika jednotlivých případů

Predisponující faktory ve vztahu k etiologii CAP-I. alkoholismus - S. pneumonie, anaeroby, G- bacily CHOPN - S. pneumonie, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella domovy důch - S. pneumonie, G- bacily, H. influenzae, S. aureus, anaeroby, Chl. pneumonie špatná zubní hygiena – anaeroby epidemický výskyt – Legionella epidemie chřipky - virus influenzae, S. pneumonie, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae aspirace - anaeroby bronchiektasie - S. aureus, P. aeruginosa

Predisponující faktory ve vztahu k etiologii CAP-II. CF - S. aureus, P. aeruginosa, B. cepacia i.v. drogová závislost S. aureus, anaeroby, tbc obstrukce dých cest - anaeroby chovatelé - Chl. psittaci, F. tularensis, C. burnetti endemická oblast - histoplasmosa, coccidiomykosa vlivy sezonní - S. pneumonie, chřipka na jaře L.pneumophila v pozdním létě M. pneumoniae 3-4 letý cyklus

Etiologie pneumonií léčených ambulantně (dle ERS) Str. pneumonie 36% H. influenzae 10% M. pneumoniae 2-15% virus chřipky A 2-10% Chl. pneumoniae 2-10% Viry <5% Legionella species <5% Ostatní <5%

Etiologie pneumonií léčených na JIP (dle ERS) Str. pneumonie 15-35% Legionella species H. influenzae 5-10% Kl. pneumoniae 5-10% Ps. aeruginosa 5-10% St. aureus 5-10% Virus chřipky A 5% Jiné viry <2% M. pneumoniae <2% Chl. pneumoniae <2% Ostatní <5%

Typická pneumonie Náhlý začátek: třesavka, vysoká teplota, pleurální bolest Produktivní kašel s rezavou nebo hnisavou expektorací Fyzikálně: trubicové dýchání a přízvučné chrůpky Rtg: lobární nebo segmentární konsolidace KO: leukocytosa, elevace CRP, prokalcitoninu Atypická pneumonie Pozvolný začátek: prodromy, chřipkové onemocnění s suchým kašlem, myalgiemi, malátností, rýmou a mírně zvýšenou teplotou Fyzikálně: většinou negativní Rtg: difusní infiltrativní a peribronchiální změny KO: normální nebo leukopenie Etiologie: M. pneumoniae, Chl. pneumoniae, některé respirační viry, event.Chl. psitacci a C. burnetti

Aspirační pneumonie Muži 35-50 let, alkoholici nebo i.v. narkomani Plíživý začátek, kašel s putridní expektorací váhový úbytek Rtg: infiltrace v dolních lalocích, u ležících v segmentech S2 a S6 KO: leukocytosa, anemie Sputum: pleiomorfní obraz Potenciální patogeny: oropharyngeální flora, anaeroby, H. influenzae, S. aureus, střevní G- flora Komplikace: tvorba abscesů, vznik empyemu.

Diagnostické testy   vyšetření sputa (nejlépe před ATB th, kvalitní vzorek) -barvení dle Grama -kultivace -detekce antigenů S. pneumonie, H. infuenzae, (jen některé serotypy), L. pneumophila -amplifikační metody - L. pneumophila hemokultura - 2x před začátkem ATB léčby (25% sensitivita u pneumokokové pneumonie)  vyšetření výpotku - biochemie, cytologie, barvení dle Grama, kultivace, BK, MTD, detekce antigenů S. pneumonie  vyšetření moči -detekce antigenů S. pneumonie, L. pneumophila  serologie - v akutní fázi pouze IgM, IgA protilátky -párová sera pro retrospektivní analysu -serologie na viry má malý praktický význam

Invazivní vyšetření transtracheální aspirace bronchoskopie s odběrem krytý brush nebo BAL trasparietální biopsie Nutno před ATB léčbou Riziko komplikací

Základní rozvaha potvrzení pneumonie - fyzikální nález, rtg etiologická orientace - typická x atypická pneumonie, věk, epidemiologická situace posouzení závažnosti – ambulantní léčba x hospitalizace

Riziko pacientů s komunitní pneumonií (PORT Severity Index, analýza 38 039 případů)   FineMJ, et al., A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia, NEJM, 1997 Jan 23, 336(4):243-50.

Pacient s komunitní pneumonií Ne Ano Má pacient v anamnéze některá s přidružených onemocnění ? -nádory městnavá srd.slabost cévní mozk.příhody onemocnění ledvin onemocnění jater Věk >50 let Zařaďte pacienta do skupiny II.-V. dle skórovacího systému Ano Ne Ano Při fyzikálním vyšetření zjištěny některé z následujících nálezů? Mentální alterace TF >125 DF>30/min Syst TK <90 mmHg TT <35oC nebo >40oC Ne Zařaďte pacienta do rizik.skupiny I.

Skórovací systém Pacient body muži věk ženy věk – 10 z dom. důchodců Komplikující onemocnění nádory +30 onemocnění jater +20 městnavá srdeční slabost +10 cévní mozkové příhody onemocnění ledvin

Laboratorní nálezy pH < 7,35 +30 urea > 10,7 +20 natrium > 130 glykemie > 13,9 +10 hematokrit < 30% pO2 < 8 kPa pleurální výpotek

Hodnocení Riziko Rizik.skupina Definice Mortalita Doporučené léčení I dle algoritmu 0,1 % ambulantní Nízké II £ 70 b. 0,6 % III 71-90 b. 2,8 % krátkodobá hospitalizace Střední IV 91-130 b. 8,2 % hospitalizace Vysoké V > 130 b. 29,2 % FineMJ, et al., A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia, NEJM, 1997 Jan 23, 336(4):243-50.

Index CURB-65 a CRB-65 Kriteria body Zmatenost 1 Urea > 7 mmol/l Dechová frekvence ³ 30 dechů/min Systolický tlak < 90 mm Hg nebo diastolický tlak < 60 mm Hg Věk ³ 65 CURB-65 skóre Mortalita Místo léčby 0 0,6% ambulantně 1 2,7% ambulantně 2 6,8% krátkodobá hospitalizace 3 14,0% hospitalizace 4 nebo 5 27,8% hospitalizace, event. na JIP CRB-65 skóre Mortalita Místo léčby 0 0,9% ambulantně 1 5,2% ambulantně, zvýšené riziko 2 12,0% zvážit hospitalizaci 3 nebo 4 31,2% urgentní hospitalizace

Kriteria závažné komunitní pneumonie podle Americké hrudní společnosti Malá kriteria Dechová frekvence ³ 30 dechů/min Oxygenační index < 250 Multilobární infiltráty Zmatenost/dezorientace Urea > 7 mmol/l Leukopenie (počet leukocytů < 4 x 109/l) Trombocytopenie (počet trombocytů < 100 x 109/l) Hypotermie (bazální teplota < 36 st. C.) Hypotenze vyžadující značnou náhradu tekutin Velká kriteria Umělá plicní ventilace Septický šok s potřebou vazopresorické podpory Hodnocení: Musí být splněno alespoň 1 velké kriterium nebo 3 malá kriteria

Preferovaná léčba (bez uvedení pořadí) Doporučení Evropské respirační společnosti pro empirickou léčbu komunitní pneumonie u hospitalizovaných pacientů Preferovaná léčba (bez uvedení pořadí) Penicilin G ± makrolid Aminopenicilin ± makrolid Aminopenicilin/inhibitor b-laktamázy ± makrolid Cefalosporin II. nebo III. generace ± makrolid Alternativní léčba (v zemích s vysokým výskytem rezistentních kmenů S. pneumonie, mezi které ale ČR nepatří) Levofloxacin Moxifloxacin

Bez rizikových faktorů pro P. aeruginosa Doporučení Evropské respirační společnosti pro empirickou léčbu těžké komunitní pneumonie Bez rizikových faktorů pro P. aeruginosa Cefalosporin III. generace + makrolid nebo Cefalosporin III. generace + (moxifloxacin nebo levofloxacin) Rizikové faktory pro P. aeruginosa (Protipseudomonádový cefalosporin nebo protipseudomonádový penicilin/ inhibitor b-laktamázy nebo karbapenem) + ciprofloxacin

Délka léčby 3 dny od ústupu febrilií M. pneumonie, C. pneumonie - 21 dní Časné převedení na p.o. th - obvykle po 3 dnech   Odpověď na léčbu subj. pocity - obvykle zlepšení za 3-5 dní kašel, dyspnoe labor. známky zánětu teplota - pneumokoková. pneumonie prům 2,5 dne - s bakteriemií 6-7 dní - Mycoplasma 1-2 dny - Legionella 5 dní

Průběh léčby bakteriologie sputa po zahájení ATB léčby má malý význam   rtg - často progrese při dobrém klinickém efektu léčby - má význam k vyloučení komplikací (výpotek, kavitace, PNO) - úplná resorbce u bakteriemické pneumokokové pneumonie 4 týdny - u legionelové pneumonie 12 týdnů

Nozokomiální pneumonie 13-18 % všech nozokomiálních infekcí JIP - 35 episod na 1000 dnů ventilace (VAP) pac s alterací vědomí, ve špatném nutričním stavu, po hrudních a břišních operacích incidence stoupá s věkem

Zdroj infekce u nozokomiálních pneumonií endogenní flóra nemocniční personál, ostatní pacienti zdravotnický materiál a přístroje (endotracheální rourky, cévky, bronchoskopy) okolní vzduch event. voda

Etiologie nozokomiálních pneumonií časné – do 4 dnů od přijetí H. influenzae S. pneumonie M. catarrhalis pozdní P. aeruginosa Acinetobacter Proteus Serratia Klebsiella E. colli S. aureus plísně, viry, paraziti

Diagnostika nozokomiální pneumonie na rtg nová nebo progredující infiltrace teplota leukocytosa purulentní expektorace ve sputu > 25 leu na pole

Léčba nozokomiální pneumonie Zvážit epidemiologickou situaci na oddělení délku hospitalizace ÚPV předchozí ATB th. Empirická léčba protipseudomonádové peniciliny nebo cefalosporiny + aminoglykosid karbapenemy Cílená léčba monoterapie k omezení selekce rezist. kmenů

Komplikace pneumonií Pleurální výpotek Empyém Plicní absces drenáž, lok. léčba, dekortikace, pleurektomie Plicní absces ATB th, vyjímečně drenáž, resekce

Pneumonie u imunokompromitovaných Bakteriální –převažují G+ koky nad G-bakt. Virové- CMV (po transplantacích), HSV, RS virus, adenoviry, influenza, parainfluenza Mykotické Kandidóza Aspergilóza Pneumocystová pneumonie

Druhy: Candida albicans Candida tropicalis Candida krusei Candida parapsilosis Candida glabrata

Pneumonie P. h. laloku

Pneumonie P.h.l. - PB

Dtto – po Th

Pneumonie horního laloku pravé plíce Pneumonie horního laloku pravé plíce. Na ZP snímku hrudníku je nehomogenní, kaudálné ostře, kraniálně neostře ohraničené zastínění alveolárního typu v pravém středním plicním poli. Perihilózně je patrný negativní bronchogram.

U stejného nemocného po antibiotické lečbě je patrná téměř úplná regrese zastínění v horním a středním plicním poli. Zbývá pouze polosyté pruhovité, směrem k pleuře se rozšiřující zastínění ve středním plicním poli promítající se do výše ventrálního okraje třetího žebra vpravo.

Oboustranná pneumonie při stafylokové septikemii Oboustranná pneumonie při stafylokové septikemii. Na ZP snímku hrudníku jsou patrná oboustranná nesplývající zastínění v dolních a částečně i středních polích. Vpravo mají zastínění oválný tvar s neostrými konturami, který je typický pro septické emboly. Oba kardiofrenické úhly jsou zastřeny.

Atypická pneumonie

Atyp. pneumonie po léčbě

Intersticiální pneumonii vyvolaná Mycoplasma pneumonie Intersticiální pneumonii vyvolaná Mycoplasma pneumonie. Oboustranný intersticiální typ zastínění v plicním parenchymu je nejvýrazněji patrný v levém horním a středním plicním poli.

Multilokulárně opouzdřený empyem hrudníku Multilokulárně opouzdřený empyem hrudníku. Na ZP snímku je homogenní syté zastínění v oblasti dolního plicního pole vpravo. V rámci tohoto zastínění nelze bezpečně odlišit ohraničení mediastina, pravou konturu stínu srdečního ani diferencovat konturu bránice.

Na pravém bočním snímku jsou patrna v oblasti zastínění dorsálně četná oválná projasnění, která odpovídají opouzdřeným empyémovým dutinám naplněným relativně hypodenzním obsahem.

Na CT vyšetření téhož pacienta s aplikací k. l Na CT vyšetření téhož pacienta s aplikací k.l. jsou v mediastinálním okénku patrny kolekce hnisu, které jsou ohraničeny lemem kontrastně se sytícím, odpovídajícím pyogenní membráně.  

Na počítačové rekonstrukci obrazu v sagitální rovině jsou patrné dvě ohraničené kolekce hnisu

Plicní absces v horním laloku levé plíce Plicní absces v horním laloku levé plíce. V levém horním a středním poli je patrno oválné ložisko s tenkou stěnou a s horizonální hladinkou. Tento hydroaerický obraz odpovídá přítomnosti tekutiny v dutině, komunikující s bronchem.