Užívání tabáku u dětí a mládeže a možnosti prevence Ústav hygieny, odd. podpory zdraví dětí Tereza Kopřivová Herotová, Ph.D. tereza.koprivova@lf3.cuni.cz

Tabák – historie (COMBY, B., Pragma, 2007) r. 1492 – rostlina tabáku do Evropy Semena Nicotiany z Kuby, z provincie Tabacco, až o 20 let později. Opravdový boom odstartoval až francouzský velvyslanec Jean Nicot – r. 1560 přivezl tabák ve formě šňupacího prášku na portugal. královský dvůr. Kouření tabáku bylo z počátku záležitostí bohatých. Dýmky a další náčiní nutné k provozování této kratochvíle stálo velké jmění. Do Čech se tabák dostal za vlády Rudolfa II, který podporoval vše neobvyklé a nové. V Persii, Turecku či Rusku byli kuřáci trestáni, hrozil jim i trest smrti.

Tabák – historie (COMBY, B., Pragma, 2007) První cigarety v Egyptě (tabák balený do papírových tubusů) až v roce 1832 (turecko – egyptská válka). V Evropě se rozšířily během krymské války 1853-1856 1852 vyrobeny zápalky 1880 stroj na balení cigaret (10tisíc/hod) 1913 moderní cigareta (Camel). Jejich nízká cena a snadná dostupnost způsobily masový nárůst kuřáků na celém světě. Cigarety začaly být rozšířenější než doutníky a fajfky.

Cigarettes were 2% of all tobacco intake in 1900; 80% in 1963 Kenneth A. Perkins, Ph.D., The history and epidemiology of cigarette smoking

Reklama na cigaretový papír (A. Mucha, 1896)

Vývoj tabákové reklamy

Zaměřeno na ženy Tabákový průmysl brzy pochopil, že ženská část spotřebitelů je nesmírně cenná a má své vlastní požadavky. Tato reklama zdůrazňuje jak bezpečnost, tak smyslnost kouření i slim efekt

Vývoj tabákové reklamy Phillip Morris r.1956 pro jemnost svých cigaret kouření hrdým matkám dokonce doporučuje. Studie pojednávající o škodlivosti kouření na zdravotní stav byla uveřejněna šest let před touto reklamou!!!

Lékaři nejvíce důvěřovali značce Camel, Lucky Strike Lékaři nejvíce důvěřovali značce Camel, Lucky Strike. Zubaři značce Viceroy

Santa Claus nepropagoval vždy jen Coca Colu: Lucky Strike – 1935, Pall Mall – 1952, Marlboro O vánocích ho v krku škrábat nebude :o)

Složení cigaretového kouře Zatím izolováno přes 5 tisíc látek Látky s účinkem: Dráždivým Toxickým Psychotaktivním Mutagenním Karcinogenním

Složení cigaretového kouře Hrubá, D. Liga proti rakovině Praha prokázané karcinogeny: 4-aminobifenyl, benzen, benzo-a-pyren, 2-naftylamin, těžké kovy – kadmium, nikl, arzen;, PAU, NNK (4-metylnitrosamin -1-(3) pyridyl – 1 butanon), polonium 210 - 40 cigaret denně obsahuje tolik polonia, jako kdybychom šli každý 3.den na RTG plic !!!celkem 42 prokázaných karcinogenů!!! pravděpodobné karcinogeny: benzantracen, formaldehyd, hydrazid, kadmium, N nitroso sloučeniny, atd. !!!celkem 25 pravděpodobných karcinogenů!!! toxické látky: oxid uhelnatý, aceton, nikotin, polychlorované bifenyly, kyanovodík páchnoucí látky: akrolein, čpavek, oxidy dusíku, kys. mravenčí a octvá, sirovodík, naftalen, atd.

Zdravotní důsledky kouření NIKOTIN Rozvoj závislosti srovnatelné se závislostí na heroinu Vstřebává se již v dutině ústní, poločas 2 hod., z 1 cigarety cca 1-3 mg; vodní dýmka 30-50mg/seanci Ochromuje fyziologický pohyb řasinek epitelu dýchacích cest Postupně dochází k vymizení řasinkového epitelu i v dolních cestách dýchacích Problémy s čištěním DCD od prachu, hlenu častější infekty, přechod do chronicity http://www.ulekare.cz/video/nikotin-je-droga-a-droga-to-je-zavislost-zbavte-se-ji-8281 KARCINOGENITA (viz předchozí slide) kancerogeny a mutageny inhalované z kouře se v organismu metabolicky aktivují za vzniku volných radikálů, které vyvolají oxidativní stres - riziko karcinogenity HYPOXIE vazokonstrikce artérií – nedostatek kyslíku v CNS (kognitivní funkce), v kůži, pánevní i koronární oblasti

Onemocnění související s kouřením Karcinom plic, dutiny ústní, jícnu, žaludku KVO Rozedma plic Kolorektální karcinom (16% tlusté střevo, 22% konečník) Hepatocelulární ca (zejména v kombinaci s alkoholem, VHB, aflatoxiny) Ca děložního čípku (nikotin se koncentruje v cervikální tkáni, společně s HPV následují maligní degenerativní změny) Leukemie (zvyšuje incidenci myeloidních typů leukemie, díky benzenu z tabáku) Chronická bronchitis (kuřáci tvoří 70%), postiženy jsou zejména děti kuřáků - 48% dětí s astmatem je vystaveno pasivnímu kouření Vředová choroba žaludku a duodena Poruchy imunity Poruchy plodnosti (snižuje prokrvení pánve, postihuje spermie i vajíčka) Poruchy vývoje plodu (rodí se děti s nižší porodní váhou - v průměru o 250 g, až 50% všech úmrtí dětí na SIDS - sy. náhlého úmrtí dítěte - má příčinu v kouření matky)

EPIDEMIOLOGICKÁ DATA ŽALOUDÍKOVÁ, Iva et al. Normální je nekouřit 2009 V současnosti kouří v ČR 30% dospělé populace 3- (3 mil.) 80% současných kuřáků začalo kouřit před 18. rokem věku Z hlediska věku je zaznamenán nejvyšší podíl kuřáků ve věkové kategorii 15 – 24 let – 36,7% Průměrný kuřák si zkrátí svůj život o cca 15 let Na následky kouření zemře každý 2. kuřák, z nich polovina předčasně – před 69. rokem věku, ročně 18 – 20 tisíc = 50/den Průměrný kuřák vykouří denně 27 cigaret, ročně 490 krabiček/95Kč, za rok zaplatí kolem 46 550Kč – za celý život zaplatí: 2 340 000Kč a kouřením ztratí 5 let, 7 měsíců, 11 dní a 3 hodiny života Kalkulačka na www.nekuratka.cz

Prevalence kouření u dětí v ČR ŽALOUDÍKOVÁ, Iva et al Prevalence kouření u dětí v ČR ŽALOUDÍKOVÁ, Iva et al. Normální je nekouřit 2009 V 57 % rodin je alespoň 1 člen rodiny kuřák – děti jsou pasivními kuřáky Čím je dítě menší tím, je dechová frekvence vyšší a tím je i vyšší expozice tabákovému kouři Děti o odvykání kouření nestojí (až v 35 letech) Více než 70 % dospělých kuřáků si přeje přestat, více než polovina se o to pokoušela

Prevalence kouření u dětí v ČR Pravidelné kouření dětí definuje WHO jako vykouření nejméně jedné cigarety týdně 58% jedenáctiletých dětí má zkušenost s cigaretou Pravidelně kouří stále více a více dětí: v roce 1974 kouřilo denně ve věku 15 - 18 let 13% dětí, v roce 1984 21% dětí a v roce 1995 již 26% dětí Důvody pro kouření dětí: přejí si být nezávislé kouří jejich přátelé, příbuzní zakazují jim to rodiče vzorem jsou populární osobnosti

První cigaretu si děti v ČR zapálí nejčastěji ve 12 letech

Primární prevence dodržovat zákaz prodeje osobám mladším 18 let odstranění automatů na cigarety, vznik nekuřáckých prostor zákaz sponzorování jejichž cílem je podpora prodeje tabákových výrobků, omezení reklamy Cigarety MUSÍ být DRAHÉ! osnovy pro ZŠ zahrnují široce pojatou výchovu proti kouření (následky kouření, reklama, jak odmítnout tabákové výrobky, o ochraně proti pasivnímu kouření, o pomoci kuřákům při odvykání) Motto: Normální je NEKOUŘIT

Legislativa (www.slzt.cz) Kontrola tabáku – tématické okruhy: Výroba, zdanění, reklama, prodej, zákazy kouření Zákon č. 379/2005 Sb.: - restriktivní opatření týkající se prodeje tabákových výrobku, zákazu kouření např. na veřejných místech (uzavřených prostorách, veřejné dopravě, státní orgány, školy, zdravotnická zařízení) - ustanovení, dle kterého zdravotničtí pracovníci při výkonu svého povolání povinni provádět u osob užívajících tabákové výrobky krátkou intervenci spočívající ve včasné diagnostice škodlivého užívání

Jak přesvědčit kuřáky o škodlivosti kouření? ANTIREKLAMA

Základ primární prevence zdravotní varování 50% -90% obalu Australský zákon o jednotném obyčejném balení je první svého druhu na světě – cíl: do roku 2018 jen 10% kuřáků!

zvýšit daně a tím cenu krabičky cigaret- je prokázáno, že pokud stoupá cena cigaret, snižuje se jejich poptávka. Vysoká cena odrazuje od kouření zejména děti. V ČR, na rozdíl od jiných států EU, klesá reálná cena cigaret -porovnání průměrné mzdy a ceny cigaret-cena cigaret v ČR za deset let klesla o polovinu - z 0,5% průměrného platu na 0,25%. Platy rostou a proto si kuřák může dovolit vykouřit více cigaret.

Cena cigaret - zdanění 76,6% z ceny balíčku jsou v ČR daně Nejvyšší má Polsko 81,1% U cigaret za 80 korun tvoří spotřební daň zhruba 47 korun, daň z přidané hodnoty pak dělá 14 korun (21%DPH). Výrobní cena krabičky cigaret plus zisk pro výrobce a distributory je dohromady 14 korun, na marže obchodníků pak zbývá pět korun. http://www.ceskatelevize.cz/ct24/ekonomika/1508938-jak-se-tvori-cena-cigaret-tri-ctvrtiny-spolknou-dane Cena v zahraničí Slovensko a Polsko - 93Kč Německo - 192Kč Itálie – 137Kč GB – 302Kč

Finanční náklady DANIELA HABROVÁ, DRAHOSLAVA HRUBÁ, Ústav preventivního lékařství, Lékařská fakulta MU, Brno 2007 Nemoci z kouření cigaret vedou ročně k více než 140 tisícům hospitalizací. Celkové náklady jen na nemocniční léčení těchto chorob = ročně přes 6 mld. Kč. Roční ztráty státní ekonomiky zaviněné kuřáctvím jsou vyčísleny na 15 mld. Kč/rok Kdyby se snížil podíl kuřáků o 5 %, přineslo by to úsporu ¾ mld. Kč ročně.

Primární prevence dodržovat zákaz prodeje osobám mladším 18 let odstranění automatů na cigarety, vznik nekuřáckých prostor zákaz sponzorování jejichž cílem je podpora prodeje tabákových výrobků Cigarety MUSÍ být DRAHÉ! osnovy pro ZŠ zahrnují široce pojatou výchovu proti kouření (následky kouření, reklama, jak odmítnout tabákové výrobky, o ochraně proti pasivnímu kouření, o pomoci kuřákům při odvykání) Motto: Normální je NEKOUŘIT

Primární prevence - antireklama Prof. MUDr. Králíková, CSc. - Vše, co jste chtěli vědět o kouření dětí – dostupné na youtube: http://www.youtube.com/watch?v=fWcbxVNv5Q0 Dětské výmluvy: https://www.youtube.com/watch?v=7nAZxPOSszM Youtube – antireklama např. https://www.youtube.com/watch?v=9kKN8_aa38A

Preventivní programy pro školy v ČR Projekt My nechceme kouřit – ani pasivně Kouření a já – projekt prof. Hrubé z MU v Brně; MŠMT jej zařadilo do povinných učebních osnov. Je určen pro děti 6.-9. tříd. Každý rok děti absolvují 6 lekcí DDD: drogy-důvod-dopad projekt PF a LF MU v Brně Já kouřit nebudu a vím proč – Liga proti rakovině, určen dětem v MŠ

3.LF UK – Podpora nekuřáctví u studentů a zaměstnanců - výtvarná soutěž, výstava - SZO - Světový den bez tabáku (31.5.)

Sekundární prevence kouření Časná identifikace a krátká intervence (www.kratkeintervence.cz, www.slzt.cz) Praktický lékař - preventivní prohlídky Nekuřácké nemocnice => motivovat k nekouření a nabídnout podporu => nabídnout léčbu (specializovaná centra pro závislé na tabáku – www.slzt.cz)

Základní algoritmus přístupu k pacientovi Kouří v současnosti pacient tabák? ANO NE Chce pacient přestat? Kouřil pacient tabák v minulosti? ANO NE ANO NE Poskytněte intervenci (5 P). Posilujte motivaci (5 R) Předcházejte recidivě Povzbuďte k abstinenci.

Sekundární prevence užívání tabákových výrobků Kouření není zlozvyk Kouření je nemoc/závislost Dg. F 17.2 : duševní poruchy a poruchy chování vyvolané užíváním tabáku

Posouzení závislosti na tabáku Dg. F 17 : duševní poruchy a poruchy chování vyvolané užíváním tabáku Záznam do dokumentace Závislost PSYCHICKÁ A SOCIÁLNÍ - BEHAVIORÁLNÍ (rituály spojené s cigaretou) FYZICKÁ (nikotin - stimuluje dopamin v CNS - nucleus accumbens -α4β2 acetylcholin-nikotinové receptory)

Fagerströmův test nikotinové závislosti Jak brzy po probuzení si zapálíte první cigaretu? do 5 minut 3 body za 6–30 minut 2 body za 31–60 minut 1 bod po 60 minutách 0 bodů Je pro vás obtížné nekouřit tam, kde je kouření zakázáno? ano 1 bod ne 0 bodů Které cigarety byste se nejméně rád vzdal? první ráno 1 bod kterékoli jiné 0 bodů Kolik cigaret denně kouříte? 0–10 0 bodů 11–20 1 bod 21–30 2 body 31 a více 3 body Kouříte víc během dopoledne? Kouříte i během nemoci, když musíte ležet v posteli? Součet bodů:  0–1 žádná nebo velmi malá závislost na nikotinu 2–4 střední 5–10 silná závislost na nikotinu

<48 hodin Pocit lehkosti v hlavě 10 < 1 týden Poruchy spánku 25 Abstinenční nikotinový syndrom Adaptováno dle: Action on Smoking and Health (ASH) Factsheet Number 11: Stopping Smoking ASH 2007. http://www.ash.org.uk Trvání Symptom Incidence (%) <48 hodin Pocit lehkosti v hlavě 10 < 1 týden Poruchy spánku 25 < 2 týdny Horší soustředění 60 Touha po nikotinu 70 < 4 týdny Podrážděnost či agrese 50 Deprese 60 Zhoršená schopnost odpočinku 60 < 10 týdnů Zvýšená chuť k jídlu 70

Odvykání: Abstinenční příznaky Abstinenční příznaky se objevují řádově po hodinách od poslední cigarety. Jejich intenzita je individuální. Doba trvání těchto obtíží (většina kuřáků trpí jen některými z nich) je různá, individuální a nedá se předem předpovědět – řádově týdny až měsíce. Nejhorší bývají první 3 týdny, průměrná doba obtíží pak bývá 3 týdny až 3 měsíce. V každém případě ale dříve či později všechny obtíže přestanou a správnou léčbou je můžeme odstranit nebo výrazně potlačit.

Nikotin-substituční terapie Slouží k potlačení abstinenčních příznaků alternativním přísunem nikotinu Není hrazeno pojišťovnou, volně prodejné léky Léčba trvá min. 3 měsíce, dávka se postupně snižuje Příklady: žvýkačky, nicorette inhaler-špička, nasal spray, náplasti, tablety Léky na lékařský předpis (bez nikotinu, snižují uspokojení z kouření, vazbu na cigaretu a symptomy z odnětí): vareniclin (Champix) a bupropion (Wellbutrin, Elontril). Pacienti hradí sami (cena odpovídá ceně cigaret).

Farmakoterapie - vareniclin prvním lék, který neobsahuje nikotin a byl cíleně vyvinut k léčbě závislosti na tabáku Mechanismus účinku vareniclinu: Vareniclin se s vysokou afinitou a selektivitou váže na neuronální acetylcholin-nikotinové receptory α4β2. Jeho účinnost při léčbě závislosti na tabáku je výsledkem aktivity na tomto subtypu nikotinových receptorů, kde vareniclin svým navázáním vykazuje agonistickou aktivitu, přičemž zároveň brání nikotinu, aby se na receptory navázal (antagonistická aktivita). Tím jednak zabraňuje abstinenčním příznakům z nedostatku nikotinu, jednak znemožní obvyklý pocit odměny po případně vykouřené cigaretě

Účinek vareniclinu

Jak přestat kouřit Základní pravidla Prvním a nejdůležitějším krokem je Vaše pevné rozhodnutí přestat kouřit. Zvolte si den „D“ , kdy přestanete naráz a jednou provždy kouřit. V den, kdy se rozhodnete přestat kouřit, vyplňte svůj volný čas pokud možno co nejvíce. Jděte do kina, na procházku, cvičte, sejděte se s přáteli nekuřáky. Pokud je to možné, alespoň v prvních měsících nekouření se vyhýbejte situacím, které máte spojeny s cigaretou (ranní káva, odpočinek u televize, ...). Vyhýbejte se společnosti kuřáků.

Jak přestat kouřit Zničte všechny své cigarety, odstraňte popelníky a zapalovače. Nebudete je již potřebovat. Vypracujte si přehled všech situací, při kterých obvykle kouříte, a naplánujte si, jak je zvládnete bez kouření Své rodině a svým spolupracovníkům oznamte, že nekouříte a požádejte je, aby vás ve vašem úsilí podpořili. Nenahrazujte cigarety sladkostmi. Pijte hodně vody či ovocných šťáv, jezte ovoce a zeleninu. Za své úsilí se odměňte. Spočítejte si, kolik peněz jste ušetřili za cigarety a použijte je na něco, po čem jste již dávno toužili.

Zdravotní přínosy odvykání kouření: Zdroj: Action on Smoking and Health. Factsheet Number 11 Stopping Smoking ASH 2007. http://www.ash.org.uk/ Pokud přestane kouřit do 35 let, riziko následků je minimální Pokud do 50 let – riziko následků je poloviční oproti kuřákům Čas od poslední cigarety Pozitivní změny zdravotního stavu 8 hodin Hladina nikotinu a CO v krvi s sníží na polovinu, hladina kyslíku se vrátí k normálu 24 hodin Oxid uhelnatý je eliminován z těla 48 hodin Nikotin je eliminován z těla Chuťové pohárky se začínají restituovat 1 měsíc Zlepšuje se vzhled – kůže ztrácí šedavou barvu a stává se méně vrásčitou. Regenerace řasinek v respiračním traktu začíná Většina abstinenčních příznaků vymizí 3 – 9 měsíců Kašlání a kýchání postupně mizí 5 let Riziko srdečních onemocnění se sníží na polovinu ve srovnání s kuřákem 10 let Riziko rakoviny plic je poloviční ve srovnání s kuřákem, který nepřestal kouřit

Odborná pomoc Poradna pro odvykání kouření na 3. LF Každý úterý od 13-15 hodin po objednání e-mail: tereza.koprivova@lf3.cuni.cz Centrum léčby závislosti na tabáku ve FNKV seznam center: www.slzt.cz

Užitečné odkazy a zdroje informací www.nekuratka.cz www.smokefreeparty.com www.help-eu.com www.kurakovaplice.cz www.odvykani-koureni.cz www.stop-koureni.cz www.access-europe.com

Literatura http://sweb.cz/centrumprev/ Zdroj reklamních fotografií http://www.mediaguru.cz/2013/04/promeny-tabakove-reklamy/ Youtube EKONOMIKA KUŘÁCTVÍ V ČESKÉ REPUBLICE Habrová D., Hrubá D., http://apps.szu.cz/svi/hygiena/archiv/h2007-4-03-full.pdf