Transplantace krvetvorných buněk

Historie jaderné pokusy/nehody v 50. letech 20. století, nemoc z ozáření = porucha funkce kostní dřeně. 1957 první alloSCT, Donell 60. léta - objev systému znaků bílých krvinek = HLA (human leukocyte antigens) = transplantační antigeny 70. léta – cyklosporin A = zásadní imunosupresivum 1977 – Thomas Donnell publikuje prvních 100 transplantovaných pacientů v Seattlu USA. 1990 obdržel Nobelovu cenu

Autologní transplantace: (ASCT = autologous stem cell transplantation) Typy transplantací I. Autologní transplantace: (ASCT = autologous stem cell transplantation) - polovina 70. let, převážně u NHL - princip: převod vlastních krvetvorných buněk, odebrané a zamražené nemocnému před transplantací. - buňky se převádějí po podání vysokodávkované chemotherapie +/- celotělovém ozařování k podpoře znovuobnovení krvetvorby.

Typy transplantací I. Autologní transplantace: (autoSCT = autologous stem cell transplantation) - Protože jde o krvetvorné buňky získané přímo od nemocného, nemusí pacient po transplantaci užívat žádná imunosupresiva.

Typy transplantací II. Allogenní transplantace (alloSCT=allogeneic stem cell transplantation) =převod krvetvorné tkáně získané od zdravého dárce a) příbuzenecká - od HLA shodného sourozence b) nepříbuzenecká - od HLA vhodného nepříbuzného dobrovolníka Přípravný režim chemo/radiotherapie, po převodu štěpu nutnost dlouhodobé imunosupresní therapie - pro zajištění přihojení štěpu a v prevenci reakce štěpu proti hostiteli (GvHD)

Výběr vhodného dárce nejdůležitější je shoda v HLA znacích bílých krvinek. HLA identický znamená - dárce i příjemce mají shodné znaky leukocytárních antigenů označované - HLA A, B, C v I. HLA třídě - HLA DR, DQ v II. HLA třídě Pravděpodobnost, že dva sourozenci budou HLA identičtí, je cca 25 %.

Výběr vhodného dárce Když není HLA identický sourozenec obracíme se na registry dárců kostní dřeně v ČR a posléze i na zahraniční registry Vyhledávání probíhá počítačově on-line a výpis, zda existuje potenciální dárce víme během několika dní. více než 11 milionů dárců celosvětově, pravděpodobnost nalezení HLA vhodného dárce je  80%.

Výběr vhodného dárce – kriteria výběru Co nejvyšší shoda DRB1 > A > B > DQB1/Cw - max.1x mismatch na A/B/DRB1, - chceme víc než shoda 7/10 PB/BM > CB > haplo muž > žena > žena po těhotenství mladší > starší (median 33let) CMV IgG+ ,když je příjemce IgG+ Kompatibilita krevních skupin Registry dárců : CZ > GER > EU > US > … Dostupnost (čas, budoucí DLI nebo retransplantace)

Výběr vhodného dárce Pupečníková krev (=cord blood) je dalším zdrojem krvetvorné tkáně vhodné pro transplantační účely Tato krvetvorná tkáň za běžných podmínek končí jako odpad vhodná zejména pro dětské pacienty štěp čeká zamrazený v tekutém dusíku a může být použit prakticky okamžitě, tedy mnohem dříve, než kostní dřeň od dárce

Zdroj krvetvorných buněk – I. Kostní dřeň (=bone marrow, BM) 1-2 hod. výkon v celkové anesthesii na chirurgickém sále, aspirací dřeňové krve, která je nasávána z různých míst lopat kostí kyčelních speciálními jehlami. většinou se odebírá více než 1000ml do vaků s protisrážlivým činidlem. dimise 2-3. den. Rizika: CA (věk,komorbidity,…), lokální infekce/krvácení, bolest vzhledem k množství odebrané dřeňové krve, musí být dárci v předstihu odebrána autotransfuze

Zdroj krvetvorných buněk – I.

Zdroj krvetvorných buněk – II. Periferní kmenové buňky krvetvorby (= peripheral blood stem cells, PBSC) - před odběrem 4-5 dní s.c. aplikace růstového faktoru krvetvorby (G-CSF = Neupogen) - Tento faktor způsobí, že se do periferní krve uvolní z kostní dřeně kmenové buňky (CD34+) - Tyto buňky pak lze během několika hodin sklidit separátorem krevních elementů - přístroj, který z dárce nasaje žilní krev, odcentrifuguje z ní potřebnou frakci bílých krvinek a zbytek vrátí zpět do krevního řečiště.

Zdroj krvetvorných buněk – II.

Zdroj krvetvorných buněk – III. Dnes se v 90% využívají periferní kmenové buňky, proč? - významně menší zátěž a rizika pro dárce. - v případě rozdílných krevních skupin mezi dárcem a příjemcem, zde není přítomnost plné krve a tedy minim. riziko hemolýzy. - rychlejší přihojení dárcovské krvetvorby.

Indikace alloHSCT hlavně u vysoce rizikových akutních leukémií, myelodysplastický syndrom, chronické myeloidní leukémie, vrozené imunodeficity u dětí, selhávání funkce kostní dřeně u Fanconiho anemie nebo aplastické anémie…

Indikace ASCT Lymfomy (Hodgkinův i ne-Hodgkinův), Mnohočetný myelom, dětská onkologická onemocnění (Ewingův sarkom, neuroblastom), rakovina varlat…

Indikace ASCT I. IK VFN dg. ASCT (1993-2015) - Nejčastěji transplantovanou skupinou jsou non-hodgkinské lymfomy (42%) z nichž nejpočetněji jsou zastoupeny B-NHL typu DLBCL a FL, - 2. nejčastější indikací jsou MM s 37%, Hodgkinské lymfomy tvoří v naší skupině 10%. - V 7% ostatních diagnoz jsou zahrnuti pacienti se solidními nádory, amyloidozou a historicky s chronickou lymfatickou leukémií.

Proč to děláme? – I. DLBCL: ASCT n=267 N=267, median OS a PFS nedosažen, 5y OS 71%, 10y OS 62%

Proč to děláme? – II. Folikulární lymfom: ASCT (n=124) median OS 121 mo, PFS 54 mo, 5y OS 69%,

Proč to děláme? - III. Hodgkinův lymfom, ASCT (n=113) 113 pacientů s Hodgkinovým lymfomem bylo transplantováno s mediánem přežití 123 měsíců a mediánem do progrese v délce 91 měsíců. median OS 139 mo, PFS 90 mo, 5y OS 58%, 10y OS 54%

Průběh transplantace

Průběh transplantace = Den –7 až 0 Přípravný režim (conditioning): vysokodávkovaná chemoterapie +/- radiotherapie - k eradikaci zbytku např. leukémie a odstranění pacientovy krvetvorby. - probíhá cca 7 dní.

Den –7 až 0 Nežádoucí účinky přípravného režimu: - GIT: zvracení, průjmy, retence tekutin, ledvinné komplikace, - radiační dermatitida, - alergické reakce … Podpůrná léčba: komplexní intenzivní hematologická péče, antiemetika, hydratace, monitorace vitálních funkcí, bilancování tekutin,...

Den 0. = Převod Transplantace: - podání periferních kmenových bb. nebo kostní dřeně kapénkovou infuzí přes transfuzní set. - monitorace vitálních funkcí, délka podání podle druhu štěpu, objemu a ABO kompatibilitě. - od tohoto dne u alloSCT se zahajuje imunosupresní léčba

Den 0. = Převod ASCT Kmenové buňky krvetvorby (PBSC) jsou rutinně kryokonzervovány v dimethyl sulfoxidu (DMSO). Před převodem jsou PBSC rozmraženy ve vodní lázni. časté GIT NÚ: nauzea, vomitus kardiovaskulární: bradykardie, hypotenze

Den 0. = Převod AlloHSCT Většinou bez komplikací, ale: - hemolytická reakce při převodu ABO inkompatibilní kostní dřeně . - „běžná“ kožní či febrilní reakce podobně jako po podání transfuzního přípravku

Období do přihojení krvetvorby Den 0 – 15….30 Tzv. období dřeňové aplázie s pancytopénií v periferním krevním obraze

Období do přihojení krvetvorby Den 0 - 30 Přihojení dárcovské krvetvorby nastává většinou 15-30 dní po převodu u alloSCT, 10-15 dní u autoSCT - Nejrizikovější období po transplantaci z důvodu četných komplikací

Den 0 - 30 Hematologická toxicita = pancytopenie 1) Neutropenie (neutrofilní granulocyty  0,5 x10E9/L) - časté febrilní neutropénie / neutropenická sepse (bakterie, plísně, viry) - profylakticky i.v.: širokospektr. ATB, antimykotika, acyclovir (Herpesin).

Den 0 - 30 Hematologická toxicita 2) Trombocytopenie ( 10x 10E9/L) - krvácivé komplikace: epistaxe, sliznice, petechie, hematomy… - denně odběry KO a pravidelné substituce trombocytárními koncentráty.

Den 0 - 30 Hematologická toxicita 3) Anémie: - anemický syndrom: únava, dušnost, palpitace, angina pectoris… - substituce erymasami i u asymptomatického nemocného při Hb  80 g/l Všechny krevní deriváty se podávají ozářené a deleukotizované.

Den 0 - 30 Nehematologická toxicita - GIT - mukositida, - postihující celý GIT – aftozní stomatitida, průjmy - bolesti při polykání – tlumení bolesti opiáty, nutnost totální parenterální výživy - velmi důležitá péče o DÚ

Po přihojení krvetvorby Den +15…30 ASCT = časná dimise, bez následné IS, relativně rychle zpět do plného života, barierová opatření

Po přihojení krvetvorby Den +30 alloHSCT = Riziko rozvoje akutní reakce štěpu proti hostiteli (=Graft versus Host disease, GvHD): - komplikace, vyvolaná lymfocyty dárce, které poškozují organizmus příjemce - atakuje hlavně 3 orgány: 1. zažívací trakt (zvracení, průjmy) 2. kůže (svědivý, pálivý exantém,…) 3. játra (zhoršené jaterní testy)

Po přihojení krvetvorby Den +15…30 alloHSCT = akutní reakce štěpu proti hostiteli - biopsie k vyloučení / potvrzení GvHD a zahájení časné therapie. - terapie: posílení imunosuprese vysokými dávkami kortikosteroidů, atd. - diagnostické a terapeutické váhání může pacienta poškodit

Den +30 -…… chronická GvHD multiorgánové postižení, s projevy systémového autoimunitního onemocnění Nejčastěji postižena kůže (80%) s rozmanitými klinickými projevy: Erytém, lichenoidní erupce, sklerodermie

Den +30 -…… chronická GvHD Těžké sklerodermické postižení s indurovanou a fragilní kůží, nutnost mnohaleté imunosupresní léčby, kožní ulcerace po minimálním traumatu

Den +30 -…… chronická GvHD Typicky postižení sliznic dutiny ústní: lichen planus, ulcerace Postižení kožních adnex: dystrofie nehtů, alopecie

Den +30 -…… chronická GvHD Přestože cGvHD je komplikace snižující kvalitu života, její přínos stran imunitního GvL efektu je přesvědčivě popsán.

„Režim“ transplantační jednotky: Barierová/Hygienická opatření: Vzduch: Pozitivní přetlaková klimatizace („vše z pacientského pokoje ven“), 3-stupňová HEPA-filtrace vzduchu Boxový systém: jednolůžkové boxy (life islands) samostatná sprcha/WC, pomůcky k jednomu použití, každý box své vlastní vybavení…

„Režim“ transplantační jednotky: Ruce, rukavice, empíry, rušky…..

„Režim“ transplantační jednotky: Strava

Intenzivní hematologická péče Celkově nepřibývá hematoonkologických onemocnění, Ale počet transplantací narůstá vzhledem k progresivně se lepšícím léčebným postupům a intenzivní podpůrné therapii, umožńující léčit starší i méně „fit“ pacienty...

Závěr: Transplantace krvetvorných buněk je na straně jedné náročný (pacientsky, finančně i personálně) a rizikový výkon na straně druhé však poskytuje mnohoa pacientů možnost na vyléčení. Před 25ti lety bylo vyléčeno 10% dospělých pacientů s akutní leukémií, dnes pomocí SCT vyléčíme 50-60%, u CML 80%,