konference ČGPS červen 2016 Riziko z lékařského ozáření těhotných pacientek MUDr. Hana Podškubková Ing. Karla Petrová Státní úřad pro jadernou bezpečnost (SÚJB) konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 obsah přednášky co je zdrojem ionizujícího záření (ZIZ) co je lékařské ozáření účinky IZ, účinky na vývoj zárodku/plodu rizika poškození zárodku/plodu z IZ konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 Zdroje ionizujícího záření přírodní zdroje umělé zdroje radioaktivita podloží kosmické záření radon v domech přírodní radioaktivní látky v potravinách konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 Lékařské ozáření (LO) je ozáření v rámci lékařského vyšetření nebo léčby s použitím ZIZ legislativní pravidla: zákon č. 18/1997 Sb. a vyhláška č. 307/2002 Sb. zákon č. 373/2011 Sb. a vyhláška č. 410/2012 Sb. Věstníky MZ: Indikační kritéria a Národní radiologické standardy (NRS) principy zdůvodnění, optimalizace, neplatí limity konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 Ozáření těhotných neplánované ozáření nejčastější plánované ozáření nyní časté PET/CT, CT plicnice dg informace o patologickém ložisku metastáze, embolii postup popsán v NRS konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 Ozáření těhotných pacientka riziko i přínos z vyšetření embryo/fetus ozáření zpravidla vnímáno jen jako riziko jak ochránit oba: správně vyhodnotit riziko ozáření „in utero“ konference ČGPS červen 2016

před plánovaným ozářením postup obdobný jako u jiných situací v těhotenství odložíme: pokud neprovedení neohrozí matku provedeme: pokud riziko neprovedení je větší než riziko z ozáření (RT) odpovědnost indikujícího lékaře i aplikujícího odborníka, musí znát rizika konkrétního LO konkrétní pacientky konference ČGPS červen 2016

pravidla plánovaného ozáření vyhláška č. 410/2012 Sb. o pravidlech LO v neodkladných případech embolie, polytrauma, bezvědomí,.. z důvodu indikace pro potřeby porodu ale i „nízkodávková“ vyšetření zajistit ochranu zárodku/plodu (ochranné pomůcky, výběr modality,…) ozáření musí být zdůvodněno a optimalizováno konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 optimalizace optimalizace vždy, ale cíle rozdílné: dg. RTG, NM, NM/PET, PET/CT co nejnižší dávka, která neomezí získání dg informace neplatí limity, ale stanoveny „optimalizované dávky“ diagnostické referenční úrovně, optimalizovaná aktivita radiofarmaka Radioterapie využití účinků vysokých („nadprahových“) dávek IZ na tkáně stanoveny „toleranční dávky“ požadavek na přesnost stanovení a dodání dávky konference ČGPS červen 2016

zdroje informací o účincích IZ studie „horníci uranových dolů“ studie o následcích havárií JE a nehod (H&N, Černobyl, Goiana….) studie pacientů léčených zářením účinky potvrzeny/nepotvrzeny epidemiologickými studiemi a klinickým pozorováním konference ČGPS červen 2016

účinky IZ obecně – patogeneze letální smrt buněk tkáňové reakce deterministické dosažením určité dávky (prahu) účinek nastává projev u ozářeného jedince zárodek/plod nitroděložně subletální poškození DNA - mutace - změna genetické informace stochastické s dávkou roste pravděpodobnost, že účinek nastane somatické bb. - somatické mutace  karcinogeneze projev u ozářeného jedince (doba latence) zárodečné bb. - gametická mutace  genetický úč. projev v další generaci

účinky IZ na zárodek/plod tkáňové reakce smrt/deplece buněk, poruchy vývoje orgánů (hlavně mozku), mentální retardace prahová dávka 100 mSv/200 mSv takovou hodnotu není pravděpodobné dosáhnout u diagnostických RTG, NM vyšetření stochastické účinky = bezprahové genetické účinky genové mutace ani chromozomové aberace nebyly u potomků ozářených prokázány konference ČGPS červen 2016

účinky IZ na zárodek/plod .. karcenogeneze: hlavně leukémie málo epidemiologických studií zaměřených na „dětské nádory“ z IZ studie Hirošima & Nagasaki riziko dětských leukémií „in utero ozářených“ je úměrné dávce, ale není vyšší než u ozářených dětí britská studie (diagnostické ozáření pánve těhotných žen) silná kritika, že riziko je nadhodnoceno, ve studii malý počet prenatálně ozářených konference ČGPS červen 2016

hodnocení rizika stochastických účinků – problémy u „nízkých“ dávek (pod 100 mSv) je problematické prokázat, resp. neprokázat kausální souvislost se vznikem stochastického účinku málo studií, které by pracovaly s dostatečným množstvím osob ozářených nízkými dávkami tak, aby bylo dosaženo statistické významnosti proto předběžná opatrnost, konzervativní přístup v radiační ochraně používáme hypotézu lineárního bezprahového vztahu dávka a účinek konference ČGPS červen 2016

letální poškození buněk, dojde k proliferaci, ale defektní mechanismus účinku IZ letální poškození buněk, nebo subletální poškození dojde k proliferaci, ale defektní konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 citlivost k IZ oplození (0. – 2. týden): vysoké preimplantační ztráty embryo (3. – 8. týden): období největší citlivosti každý orgánový systém má kritickou periodu citlivosti fetus (9. – 38. týden): klesající citlivost - funkční dotváření orgánů konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 citlivost k IZ .. 1. – 3. týden blastogeneze nemá se co poškodit, může se nahradit (multipluralita) princip „vše nebo nic“ usmrcení buněk, nedojde k implantaci, zánik zygoty nebo reparace - poškozené buňky jsou nahrazeny novými konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 citlivost k IZ... 4. - 8. týden nejcitlivější období - organogeneze morfologické defekty postižení vývoje CNS rozštěpy: patra, páteře, močového měchýře chybí buňky: mikrocephalie, mikrophtalmie prahová dávka (fetální dávka): 100 mSv konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 citlivost k IZ.. 8. - 15. týden pokračuje vyzrávání CNS riziko mentální retardace - pokles IQ: 25 bodů/1 Sv důsledky se projeví až v průběhu psychosomatického vývoje pozdní fetální období funkční dotváření orgánů prahová dávka: i vyšší než 200 mSv konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 zhodnocení rizika vnímavost vyvíjejícího se zárodku/plodu k IZ závisí na: velikosti dávky v děloze (fetální dávce) stadiu nitroděložního vývoje konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 způsob stanovení dávky pacienta je uveden v NRS provádí radiologický fyzik pracoviště , které provedlo LO zde stanovení dávky v děloze = fetální dávky konference ČGPS červen 2016

RTG vyšetření v oblasti pánve fetální dávka (mSv) Bederní páteř LAT 0,9 Pánev AP 1,2 Pasáž GIT 4,5 konference ČGPS červen 2016

dávka „nezanedbatelná“ snímky pánve v několika projekcích a opakovaně LS páteře, SI IVU, skiaskopie GIT, HSG CT pánve, břicha, LS páteře s kontrastem trombolýza/CT plic s kontrastem PET/CT intervenční angio, kardiovýkony konference ČGPS červen 2016

Typická efektivní dávka Hodnoty efektivních dávek pro vybraná RTG vyšetření výsledky národní dávkové studie SÚRO, v. v. i. (2012 – 2014) Typická RTG vyšetření Typická efektivní dávka Skiagrafie   Plíce 0,03 Krční páteř 0,04 Hrudní páteř 0,33 Bederní páteř 0,78 Břicho 0,35 Pánev 0,28 Mamografie screening 0,31 Mamografie ostatní 0,16 Skiagrafie/skiaskopie Žaludek 2,5 Tlusté střevo 4,1 Pasáž GIT 2,3 Vylučovací urografie (IVU) 1,6 Koronarografie 8,2 Výpočetní tomografie (CT) Hlava Krk 2,0 Hrudník 5,9 Páteř 6,6 10,0 7,4 Trup (hrudník, břicho, pánev) 17,2 Intervenční výkony Perkutánní koronární intervence 14,9 konference ČGPS červen 2016

dávka „zanedbatelná“ = velmi nízká zubní srdce a plic končetin C páteře hlavy, včetně VND mamografie dg NM konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016

hodnocení rizika z dg RTG a NM vyšetření dávky z vyšetření menší než 100 mSv podprahová dávka pro tkáňové reakce „slabý“ teratogen ale i „slabý“ mutagen, karcinogen k ozáření v těhotenství přistupovat rozumně, pozitivní přístup, zklidnění, porovnat s jinými riziky konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 ZÁVĚR vyžadovat odhad – od pracoviště, které provedlo LO (radiologický fyzik) znát účinky IZ a jeho důsledky na vývoj zárodku/plodu informovat pacientky o riziku (pokud vůbec existuje) nebo riziko zcela vyloučit kontaktovat genetika nepřisuzovat IZ vyšší riziko než si „zaslouží“ ozáření z diagnostických RTG a NM vyšetření není důvodem k interrupci nejasnost - kontaktovat SÚJB: www.sujb.cz, hana.podskubkova@sujb.cz konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 otázky k tématu může těhotná pacientka podstoupit LO? jaká RTG vyšetření nemá smysl odhadovat, dávka je zanedbatelná? je RTG plic těhotné pacientky indikací k interrupci? konference ČGPS červen 2016

konference ČGPS červen 2016 dokumenty k tématu SMĚRNICE RADY 2013/59/EURATOM Věstníky MZ částka: 9/2011,6/2015, 2/2016,…“NRS“ Publikace ICRP n. 84, n. 90 Publikace HPA: „Advise in Exposure to i.r. during Pregnancy“ konference ČGPS červen 2016