Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Gynekologicko - porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc, MBA Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Spectabilis vazeny pane dekane, honorabiles vážení členové věd rady, milé dámy vazeni panove, dovolte baych Vas ve sve inaurguracni prednasce seznamil s moji vedecko vyzkumnou a pragogockou cinnosti v prubehu meho pusoben na lf MU, které mne zavedlo od vysoce specializované oblasti reprod mediciny k samotnym zakladum naseho oboru Huser M, Juráková M, Belkov I, Dziaková M, Ventruba P 11. jihlavská konference „Poruchy pánevní statiky a urogynekologie“ 16. února 2017, Jihlava

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Etiopatogeneze 1993 Norton & DeLancey Teorie „lodi v mokrém a suchém doku“ loď – pánevní orgány lana – ligamenta a fascie voda – pánevní svalstvo

Integrální pohled na pánevní dno Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Integrální pohled na pánevní dno 1991 Wall & DeLancey Teorie „dysfunkce“ pánevního dna - přílišná specializace v oblasti pánve dle orgánů - koncentrace na pánev jako celek pánevní orgány, svaly, vazy, fascie, nervy, cévy … - porušení „integrity“ celku inkontinence - moči a stolice jiné dysurické a defekační poruchy prolaps pán. orgánů sexuální dyskfunkce chronická pánevní bolest (

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Klasifikační systémy Klasická (klinická) klasifikace (Baden-Walker 1972) I. st. – mírný - sestup orgánu intravaginálně descensus II. st. – střední - sestup orgánu k introitu parciální prolaps III. st. – těžký – částečný výhřez před introitus subtotální prolaps VI. st. – těžký – úplný výhřez před introitus totální prolaps Zohlednění kompartmentu cystokela, rectokela, enterokela Sestup (prolaps) dělohy (hrdlo) Sestup (prolaps) vrcholu pochvy

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Klasifikace POP-Q POP-Q klasifikace (IUGA / ICS 1996) - rovina hymenu - 9 měřitelných parametrů pochva 6x Aa, Ba, C, D, Ap, Bp, hráz 3x GH, PB, TVL - 5 stupně descenzu (0. - IV. stupeň)

Zjednodušená POP-Q klasifikace Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Zjednodušená POP-Q klasifikace simplified POP-Q (IUGA / ICS 2016) - pouze 4 body v pochvě Ba, Bp, C, D - jen čtyři stupně (I. – IV.) 0. a I. stupeň spojen

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Chirurgická léčba Klasické metody Vaginální hysterectomie Poševní plastiky Kuldoplastika - Mc Call Vaginální kolpopexe - Amreich-Richter Abdominální sacrokolpopexe (Semi) kolpokleisis Moderní metody Využití implantátů – MESH (polyprolylen, AMID class I.) Fixace k pánevním strukturám - membrana obturatoria - ligamentum sacrospinosum - promontorium

Operační techniky s implantáty Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Operační techniky s implantáty Typy implantátů Přední implantát Zadní implantát Kompletní (totální) implantát Implantát k fixaci poševního pahýlu Nekotvené implantáty – využití VSD

Očekávání a první zkušenosti Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Očekávání a první zkušenosti Nižší riziko časné recidivy Současná léčba inkontinence ? Technicky obtížnější Vysoké materiálové náklady Peroperační komplikace Nové typy pooperačních komplikací - eroze, protruze - přeložení (folding), smrštění (shrinkage)

Operace s implantáty v USA Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Operace s implantáty v USA Trends in prolapse repairs from 2008 to 2011 University of Pittsburgh Medical, USA Skoczylas L, Int Urogynecol J (2014) 25:471–477

Operace s implantáty v ČR Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Operace s implantáty v ČR Český národní registr urogynekologických výkonů s implantáty 2007-2012 Urogynekologická společnost ČR, www.urogynekologie-registr.cz

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Evidence based data Řada studií v posledních pěti letech Metodické nedostatky - nepřesná začleňující kritéria - hodnocení efektu - doba sledování - počet případů - kontrolní skupina Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Evidence based data

Implantát nebo plastika Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Implantát nebo plastika Objektivní nález Anamnestické faktory Technické aspekty výkonu

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Objektivní nález Kompartment – přední, střední, zadní, kombinace Stupeň descensu/prolapsu – stádium III. - IV. Recidivující onemocnění Souběžná hysterektomie Souběžné korekce stresové inkontinence

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Anamnestické faktory Věk Chronické zvýšení intraabdom. tlaku - kašel, zácpa, povolání … Možnost těhotenství po operaci Atrofická kolpitis Chronická onemocnění - diabetes, revmat. a autoimun. choroby Kouření, obezita Onemocněními pojiva - Ehlers-Danlosův syndrom, Marfanův syndrom, rozšířený urogenitální hiatus, avulze m. levator ani

Technické aspekty výkonu Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Technické aspekty výkonu „Správné“ napětí implantátu „Optimální“ vrstva uložení implantátu Operační technika – aquadisekce, hemostáza Zásady asepse Typ implantátu – operační kity Materiál implantátu- polyprolypén Zkušenost operatéra

Diskuse klasické versus moderní techniky Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Diskuse klasické versus moderní techniky Validní data pouze přední kompartment pochvy Rozptyl úspěšnosti 30-92 % - variabilita operačních technik, zkušenosti ? Menší riziko recidivy u implantátu Měření výsledků operací s implantáty - lepší objektivní výsledek (POP-Q) - subjektivní hodnoceni pacientkou stejné Komplikace – častější, peroper i postoper. Maher C, Int Urogynecol J 2011 Standford E, Int Urogynecol J 2012

Závěr - kdy použít implantát ? Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Závěr - kdy použít implantát ? Věk (pod 50 let ?) Recidiva (stejný kompartment) Kompartment - přední, střední (benefit) - zadní ? Chronické zatížení pánevního dna - vrozené poruchy (onem. pojiva, varixy, hemoroidy, reflux, kýly) - získané poruchy (práce, zácpa, kašel…) Kombinace výše uvedených stavů Rizikové faktory : - atrofická kolpitis - medikace (NSA) - kouření, BMI - konkominantní hysterektomie Technické aspekty - napětí, vrstva, implantát, zkušenosti Pastročáková M, Huser M et al., Čes Gynek 2014

Děkuji www.urogynekologiebrno.cz