Poruchy nálady / Afektivní poruchy F 30 Mánie manická epizoda/fáze F31 Bipolární afektivní porucha F32 Depresivní epizoda/fáze F33 Periodická/rekurentní depresivní porucha F34 Trvalé poruchy nálady (Cyklotymie)(Dystymie)

pojem Poruchy nálady anebo afektu (ve smyslu radostné nebo smutné), jež neodpovídá reálné životní situaci, narušuje uvažování, jednání i somatické funkce člověka. Základní komponenty jsou depresivní epizody a stavy, (hypo)manické epizody a smíšené epizody. Zátěž depresivní epizodou je vyšší než řada somatických onemocnění. Ve vyspělých zemích je 5 z 10 PN klasifikována jako psychická porucha.

Klasifikační kritéria pro afektivní poruchy (MKN 10): příčina – primární, sekundárnípříčina – primární, sekundární polarita – bipolární, unipolárnípolarita – bipolární, unipolární intenzita – lehká, střední, těžká: psychotická, nepsychotickáintenzita – lehká, střední, těžká: psychotická, nepsychotická délka trvání – krátkodobé výkyvy nálad (cyklotymie), dlouhodobý pokles nálady (dystymie )délka trvání – krátkodobé výkyvy nálad (cyklotymie), dlouhodobý pokles nálady (dystymie ) mániedeprese hypománielehká mánie s psychotickými příznakystředně těžká těžká s psychotickými příznaky

Mánie F 30 / Manická fáze Projevuje se rozjařenou, okolnostem nepřiměřenou náladou, provázenou hyperaktivitou a velikášskými postoji s nápadným, nevhodným společenským vystupováním. Manický syndrom: zvýšená aktivita či motorický neklid, nadměrná hovornost, myšlenkový trysk, ztráta zábran vedoucí k nepřiměřenému až rizikovému chování (utrácení, flámování, snížená potřeba spát, jíst…)

Hypomanie nemá tak výraznou podobu a intenzitu, je ale manii blízká. Výskyt samostatných manických poruch je vzácný. Obvykle se jedná i BP. Terapie je komplexní – farmakologická a psychosociální (litium, benzodiazepiny, neuroleptika,ECT)

diagnostika Z poruch nálad má nejvyšší výskyt deprese. V kterémkoli okamžiku na světě trpí depresí 340 milionů lidí. Celoživotní prevalence deprese je 16 %, je vyšší u žen (10-25 %), nižší u mužů (5-12 %). Prevalenci deprese ovlivňují kulturní tradice – nejméně v Japonsku 1-2 %. Nejvíce v Čhile 27.3 %. Celoživotní prevalence bipolární poruchy BP 1-2 % dospělé populace, 10-20% všech poruch nálady tvoří celé bipolární spektrum. Diagnostikovaná deprese podle klasifikace MKN-10 je ta, jež trvá v průměru kolem 6 měsíců, u mladších osob zřídka déle než rok, ale často jsou průběh, příznaky a dynamika projevů individuální. Reklamy na antidepresiva často navozují dojem, že deprese je vždy spolehlivě a dokonale léčitelná, ale léčba bývá zdlouhavá, mnoho forem a případů deprese je vůči ní rezistentní.

V psychiatrických manuálech je deprese uvedena jako duševní porucha mezi poruchami nálady, především jako jedna z fází bipolární afektivní poruchy (maniodepresivity, F31 dle MKN-10). Různé formy depresivní fáze jsou v MKN-10 uvedeny pod kódem F32 (F32.0 mírná depresivní fáze, F32.1 středně těžká depresivní fáze, F32.2 těžká depresivní fáze bez psychotických příznaků, F32.3 těžká depresivní fáze s psychotickými příznaky, F32.8 jiná depresivní fáze, F32.9 nespecifikovaná depresivní fáze). Periodická (rekurentní) depresivní porucha bez manických fází je pod F33. Chronická (trvalá) mírně depresivní nálada, která nemá dočasný fázovitý charakter, se nediagnostikuje jako deprese, ale jako dystymie (F34.1).

Pod kódem F38 se diagnostikují smíšené stavy, kdy se současné vyskytují u jedince příznaky mánie i deprese nebo kdy se fáze rychle mění (v řádu hodin, nikoliv týdnů). Diagnostická pomůcka: neobvyklá změna v povaze Krátké epizody situačně způsobené sklíčenosti či apatie trvající v řádu hodin nebo několika málo dní obvykle spadají do diagnostických kategorií kapitoly F43 (reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení), a to v rámci F43.0 akutní reakce na stres, F43.1 posttraumatická stresová porucha a F43.2 poruchy přizpůsobení (F43.20 krátkodobá depresivní reakce, F43.21 protrahovaná depresivní reakce). Mnohé podobné a smíšené rysy s depresí mají také úzkostné stavy. Deprese je popisována nejen jako samostatná nemoc, ale i jako jeden z příznaků jiných nemocí, jakými jsou například Adisonova choroba (deprese se střída s nadměrnou podrážděností), Parkinsonova nemoc (pacient upadá do stále hlubších a dlouhodobějších depresí).

vznik V nedávné minulosti bylo obvyklé dělit deprese podle příčiny vzniku na: endogenní – příčina je v poruše chemie mozku (pravděpodobně nervovým přenašečem dopaminem) reaktivní – reakce na nějakou stresovou událost, organické – při organickém poškození mozku (např. úrazy, nádory, krvácení, endokrinní poruchy, poruchy jater či slinivky břišní (např. diabetes mellitus), farmakologické – způsobená některými léky či přípravky (např. hormonální antikoncepcí). V současnosti se od dělení na endogenní a reaktivní upustilo, téměř vždy lze nalézt souhru vnitřních dispozicí a vnějších faktorů. Pokud se jedná o přímou reakci na událost nebo životní situaci (úmrtí blízké osoby, rozchod, ztráta zaměstnání), hovoří se někdy místo o depresi o poruše přizpůsobení, diagnostická kritéria však přesné rozlišení neumožňují.

projevy Pro depresi je charakteristická dlouhodobě zhoršená nálada, pocity beznaděje a bezvýchodnosti. Jedinec se přestává zajímat o dřívější příjemné aktivity a přestává z nich mít potěšení - například se přestává zajímat o koníčky, zájmy a o sex. Dále dochází ke změně spánku, jedinec zpravidla hůře usíná a brzy se budí, ale může spát i více než je obvyklé. Podobně je to s chutí k jídlu, zpravidla se chuť sníží, nemocní hubnou, někdy se změní i samotná chuť jídla, bývá bez chuti. Někdy je naopak chuť k jídlu zvýšená, nemocní přibírají. Dále dochází k poruchám koncentrace, nemocní se nemohu soustředit na práci, na četbu, často u aktivit dlouho nevydrží. Charakteristická je i ztráta energie. Mohou se objevit sebevražedné myšlenky. Zhruba 2/3 nemocných prožívá silné úzkostné stavy, které zvyšují riziko sebevraždy % nemocných s depresivní poruchou ukončí svůj život sebevraždou. Může se projevovat poruchami paměti, kdy budí dojem dementního člověka. Deprese jako zlomená vůle. Člověk by chtěl, ale nemá dostatek vnitřní ani fyzické energie.

Dalšími projevy deprese jsou Nemocný má hlad /žízeň/ a není schopen si ani podat pití. Většinou polehává, popř. se zabývá pasivní činností, TV... Problém s hygienou, v těžké fázi nezvládá si umýt ani ruce. Uvnitř celého těla cítí nepopsatelný stav. Pocity v mozku někdo charakterizuje jako čepice na mozku, jiný jako mravenčení mozku. Možná výstižná přirovnání, když se vezme v potaz jak je mozek křehký. Na druhou stranu, kdo deprese nezažil slabá. U někoho se stává, že „ztuhne“. Nemůže, otočit hlavou a ani mluvit. Tento stav může trvat hodinu, 20 minut … Rozdíl mezi lenochem a člověkem postiženým depresí je, že lenoch je naštvaný, když musí něco udělat, ale depresivní má radost (úměrně stavu), že se mu něco podařilo, i když třeba „jen“ uvařit čaj. Těžko přijímají negativní informace, i ty, které se netýkají přímo jich, nemusí se jednat o informaci o tragedii. Nezvládá někoho „dlouho“ poslouchat, i když se jedná relativně o několik málo minut. Bez příčiny pláče, cítí se trapně,ale nedokáže pláč zastavit.

Existuje mnoho přístupů k depresi a její léčbě. Některé přístupy upřednostňují přirozená řešení v rámci sociálních vztahů, v nichž depresivní jedinec žije, jiné přístupy zdůrazňují nutnost odborné pomoci. Existuje polarita mezi těmi odbornými přístupy, které za klíčové považují psychoterapii a reálné řešení životních problémů a farmakologickým zásahům přiznávají podpůrnou roli, a těmi přístupy, které zdůrazňují biochemickou povahu deprese a farmakologické řešení.

přístupy Oprávnění předepisovat antidepresiva mají nejen psychiatři, ale i praktičtí lékaři, což někdy bývá předmětem kritiky ze strany psychiatrů. Nejsou-li účinná antidepresiva nebo jde-li o velmi závažnou formu deprese, bývají někdy předepisována i antipsychotika nebo používány ECT. Protože antidepresiva účinkují až po delší době a zpočátku mohou převažovat nepříznivé vedlejší účinky, zpravidla se současně s nimi předepisují i benzodiazepiny, jejichž účinek je podobný například alkoholu (rychlá a krátkodobá úleva, ale zároveň otupění pozornosti a riziko vzniku závislosti), a také bývají podobně jako alkohol zneužívány.

Bipolární afektivní porucha Bipolární afektivní porucha (BAP, dříve označovaná jako psychoafektivní porucha nebo maniodepresivní psychóza) je závažný duševní stav (psychický výkyv), který způsobuje nadměrné změny nálad, vitality, psychických funkcí a někdy i omezuje schopnost celkového „přirozeného“ fungování.

projevy Nemoc se projevuje buďto alespoň jednou manickou epizodou, spíše však střídáním manických a depresivních epizod (bipolární afektivní porucha). Dalšími projevy poruchy může být i rychlé cyklování nálad (více než 4 fáze v jednom roce) či ultrarapidní cyklování (fáze se mnohokrát střídají během dne); a forma smíšená, kdy pacient zažívá symptomy obou protipólů (manie i deprese). Manickým syndromem se rozumí stav, kdy je nemocný nadměrně podnikavý (většinou ovšem neproduktivní), veselý, nic pro něho není problém, má sníženou potřebu spánku, v sexuální oblasti je často promiskuitní, navazuje stále nové vztahy. Může být i podrážděný. Při těžké formě mluví nesrozumitelně (tzv. slovní salát), kdy myslí tak rychle, že nestačí dokončit větu. Veškeré pochody v jeho těle jsou zrychlené. Mohou mít velikášské bludy.

projevy Protikladem manickému syndromu je syndrom depresivní, kdy je nálada pokleslá. Člověk není schopen prožívat radost (anhedonie), trpí beznadějí, poruchami spánku, nechutenstvím, nezájmem o sex a celkově je vyčerpán. Objevují se sebeobviňovací bludy a bludy o vlastní bezvýznamnosti, bezcennosti. Ve všech fázích BAP je velké nebezpečí sebevraždy, které kulminuje v době, kdy nemocný depresi překonává, a pro okolí se jeví již bez příznaků deprese, kdy získává sílu suicidium vykonat.

etiopatogeneze Choroba postihuje přibližně 1 % populace. Potíže se obvykle projeví v období okolo 20-ti let. Nejsou známy jednoznačné příčiny vzniku. Vědci se domnívají, že BAP je způsobena kombinací biologických a psychických faktorů. Běžně jsou počátky této poruchy připisovány stresovým životním událostem u disponovaných jedinců. Cykly depresivních a manických symptomů se vracejí a mohou se projevovat častěji. Mnohdy narušují práci, studium, rodinné a sociální vztahy. Manická epizoda může plynule přejít v depresi a naopak, nebo mezi jednotlivými epizodami (atakami) může být různě dlouhá doba – i více let bez příznaků, tzv. remise.

léčba Spočívá v podávání psychofarmak (antidepresiv, antipsychotik, thymoprofylaktik (lithium, aj.), podpůrné psychoterapii a v opodstatněných případech elektrokonvulzivní terapii, která je u některých nemocných tak účinná, že upraví jejich stav za 1–2 týdny. Léčba je většinou dlouhodobá, ataka odezní přes léčbu až po mnoha týdnech nebo i několika měsících. U řady nemocných je nutné i celoživotní užívání psychofarmak, které brání opakovanému nástupu ataky onemocnění.

Léčba nefarmakologická Kognitivně behaviorální terapie - edukace o poruše a léčbě, plánování aktivit,nácvik zklidnění dechu a relaxace,kognitivní rekonstrukce, nácvik komunikace, expozice zátěží, řešení problémů a příprava na budoucnost. Interpersonální terapie – objasnění jednotlivých problémů, práce se sociální izolací… Manželská terapie Krátká dynamická psychoterapie (ne pro depresivní stavy) Logoterapie – hledání smyslu bytí Psychoedukace Rehabilitace a psychoterapie klientů s kognitivním deficitem

Cíl komplexní léčby AP – odstranit příznaky poruchy, rizika relapsu, obnovit původní kvalitu života Léčba probíhá ve 3 etapách: 1.Akutní – léčba akutní episody 2.Udržovací –udržet zlepšení na 6 – 9 měsíců 3.Profylaktická – trvá více let někdy celý život

Podpora zdravých částí osobnosti, psychoterapie individuální, skupinová a rodinná Psychoterapie pomáhá obnovit přirozený pocit kontroly nad svým vnímáním, myšlenkami a představami, emocemi, chováním Teraput pomáhá: porozumět tomu co se děje, oddělit zdravé prožívání od nemocného, omezit-ohraničit-zmírnit-odstranit patologické prožitky, znovuobnovit řebříček hodnot, podpořit a rozvinout vše zdravé, nalézt důvěru v sebe sama, vytvořit pocit bezpečí a přirozené kontroly nad svým životem, najít cesty jak překonat současné životní problémy

psychoterapie Individuální Skupinová Rodinná

Praktické rady pro klienta s… Ujasněte si, že deprese je léčitelná nemoc, důvěřujte a sdělujte lékaři své potíže, naklaďte si žádné náročné cíle a rozhodnutí, nesrovnávejte svoji aktivitu s tou před nemocí, neříkejte si, že depresi zvládnete vůlí, dělejte to co je vám příjemné, činnosti rozdělujte na menší úseky, neočekávejte od sebe příliš, neuchylujte se do samoty, nezkoušejte depresi zaspat, lůžko je pouze na spaní, nedůvěřujte svým negativním myšlenkám, nevěřte lidem když říkají že se máte vzchopit, plačte, nečekejte rychlé zázraky od léčby, nejezděte na dovolenou, myšlenky na sebevraždu sdělte svému lékaři, rodině vysvětlete že jste nemocný/á, neukončujte předčasně léčbu …

Bludný kruh deprese Spouštěč (neumyla jsem nádobí) Automatické depresivní myšlenky (je to strašné, nic nedokážu…) Úbytek energie – emoce (vztek, bezmoc) – tělesné reakce (sevření hrudníka, bolest hlavy, tíha celého těla…) – chování (zůstávám v posteli, pláču, nic nedělám …)

Postupné zvyšování aktivity Činnost zlepšuje náladu Činnost snižuje pocit únavy Činnost zvyšuje chuť něco dělat Činnost zlepšuje schopnost přemýšlet