INTERNÍ KLINIKA FAKULTNÍ NEMOCNICE V MOTOLE UNIVERZITA KARLOVA 2. LF MODS Doc. MUDr. Charvát Jiří, CSc.

MODS - definice  Přítomnost akutního orgánového selhání, které nelze kompenzovat bez léčebné intervence  Předpokládá selhávání alespoň 3 systémů – mortalita dosahuje až 80%  Léčba je nákladná, přesto prognóza u většiny nemocných není příznivá

Př í činy SIRS – MODS  Infekce - sepse  Neinfekční příčiny  Polytrauma  Popáleniny  Nádorová nekróza – lymfoma  Rejekce transplantátu  Pancreatitida  Akutní selhání nadledvinek  Profúzní krvácení

SIRS  Teplota >38 st.C nebo <36 st.C  Srdeční frekvence>90 tepů/min  Dechová frekvence>20/min nebo PaCO2<32 mm Hg  Leukocyty >12 000/ul nebo>10% nezralých forem

Sepse  Systémová zánětlivá reakce organizmu na přítomnost infekce  Dle definice ACCP/SCCM 1991  Diagnóza sepse vyžaduje:  Přítomnost infekce  Pozitivitu alespoň 2 kritérií pro SIRS

Těžk á sepse a MODS  Těžká sepse: sepse spojená s orgánovou dysfunkcí, hypoperfuzí tkání nebo hypotenzí  MODS: stav s poruchou nejméně 3 orgánů u akutně nemocného pacienta, kdy porucha funkce nemůže být kompenzována bez zevní intervence

Septický š ok  Těžká sepse s hypotenzí  Nereaguje na adekvátní tekutinovou resuscitaci  Tkáňová hypoperfúze  Oligurie  Laktátová acidóza  Alterace mentálního stavu

Epidemiologie sepse  Incidence a prevalence nejasná  Sepse je často vedena pod jinou diagnózou  Těžká sepse není jednotně pojímána jako diagnóza  Zvýšení počtů případů sepse  Za období posledních 10 let nárůst o 140%  Používání invazivních procedur  Agresivnější protinádorová léčbě  Predisposice u starších nemocných, s poruchou imunity, nedonošených novorozenců, s AIDS  užívání širokospektrých antibiotik – zvyšuje se resistence patogenů, nosokomiální infekce

Mortalita pro sepsi  Sepse 20-30%  Těžká sepse 40-50%  Septický šok 50-60%  Sepse s MODS až 80%

Patofyziologie sepse  Infekční inzult  Časná systémová odpověď  Pokročilá systémová odpověď  Kompenzatorní protizánětlivá reakce  Selhání imomodulace

Infekčn í inzult  Hostitelské faktory  Porušení slizniční a epitelová bariéra  Diabetes mellitus  Alkoholismus  Malnutrice  Onkologičtí nemocní  Stav imunitního systému (vrozená a získaná imunita)

Infekčn í inzult  Bakteriální faktory  Gramnegativní baktérie: lipidová složka A endotoxinu vede k projevům těžké sepse  Grampozitivní baktérie: ve stěně peptidoglykany mají podobné účinky jako endotoxin, dále produkují exotoxiny, které vedou k uvolnění značného množství cytokinů –Staph. aureus

Infekčn í inzult  Lokální reakce na zánět – přitahování leukocytů do místa zánětu s následnou fagocytozou  Aktivace mediátorů jako jsou leukotrieny, komponentny komplementu, cytokiny, komplexy antigen-protilátka  Změny mikroprostředí v důsledku množení patogenu a uvolňování produktů jeho metabolizmu

Časn á syst é mov á odpověď  Uvolněné cytokiny – prozánětlivé TNF- α, IL-1, IL-6, interferon- γ  Horečka – uvolnění IL-1 po fagocytóze mikroorganismu leukocytem, produkce prostaglandinu  nastavení hypothalamického centra  vasokonstrikce kůže a svalový třes  výhody a nevýhody horečky

Pokročil á syst é mov á odpověď  Neschopnost nemocného kontrolovat prozánětlivé procesy  Masivní vyplavení prozánětlivých cytokinů a dalších mediátorů zánětu: SIRS  Dysfunkce endotelu účinkem TNF- α a IL-1  Mikrovaskulární tromby: porucha mikrocirkulace a ischemisace  Není regulován průtok krve: vasodilatace, šok, MODS

Kompenzatorn í protiz á nětliv á reakce  Po vyplavení prozánětlivých cytokinů další fáze onemocnění  Vyplavení lokálních nebo systémových kontraregulačních cytokinů – IL-4, IL-10, TGF- β

Selh á n í imomodulace  Rozvrat imunitních mechanismů  Převládnutí prozánětlivých dějů  Deaktivace monocytů  Progrese infekce  Smrt

Diagnostika sepse  Anamnéza  Fyzikální vyšetření  Stav vědomí  Vyšetření plic  Vyšetření břicha  Vyšetření kůže  Laboratorní vyšetření

Laboratorn í zn á mky sepse  Leukocytóza  Trombocytopenie, DIC  Zvýšené jaterní testy a hladiny dusíkatých metabolitů  Zvýšená hodnota laktátu  Zvýšená hodnota CRP nad 50mg/l

Mikrobiologick é vy š etřen í  Hemokultury: odběr venepunkcí, ne katétrem :2 až 3, odebrat 20 ml  Katétr: při vytažení doporučeno vždy  Dýchací cesty: sputum, aspirát z trachey, materiál získaný bronchoskopicky, pleurální punkce  Vyšetření stolice: myslet na Clostridium difficile, parasitologické vyšetření  Vyšetření moče: u cévkované – z cévky  Infekce ran- odebrat z nejhlubšího místa  Infekce CNS – vyšetření livoru – umbální punkce  Sinusitida- punkce dutin

Zobrazovac í vy š etřen í  Rtg hrudníku a UZ břicha patří mezi základní vyšetření  Dále CT, MR  ERCP  Isotopové metody – značené leukocyty

MODS u sepse  Respirační selhání  Renální selhání  Jaterní selhání  Kardiovaskulární selhání  Dysfunkce krevního systému  Selhání gastrointestinálního traktu  Postižení CNS  Polyneuropatie a polymyopatie

Neinfekčn í př í činy MODS  Traumata, popáleniny,operace  Ischemické inzulty tkání  Nekrózy tkáně, pamkreatitida, syndrom lýzy tumoru  Krvácení, hematomy,krvácení do CNS  Posttransfuzní reakce,polékové reakce  Metabolické a endokrinní choroby  Otravy

Respiračn í syst é m  Nejčastěji poškozený systém při sepsi  Pneumonie nebo SIRS  ARDS, ALI u 25-40% nemocných se sepsí  Zvýšená cévní permeabilita  Hypoxémie  Pravolevý plicní zkrat  Nepoměr ventilace/perfuze  Prodloužení difuzní dráhy  PCWP <12 mm Hg

Ren á ln í selh á n í  Oligurie  Akutní renální selhání  Změny v mikrocirkulaci, hypovolémie  Toxické působení patogenů  Vliv medikace  Těžké renální selhání  Oligurie, anurie  S-urea > 35 mmol/l  Kreatinin >310 umol/l

Jatern í selh á n í  Játra vychytávají cirkulující endotoxiny, cytokiny a patogeny  Hypoperfuze splanchniku při septickém šoku  Vliv medikace, UPV, parenterální výživy  Marker – zvýšený bilirubín

Kardiovaskul á rn í selh á n í  Iniciálně – zvýšený MV, snížená SPR, zvýšená TF  V další fázi zkraty v mikrocirkulaci, AV shunty, anaerobní metabolismus – laktát  Septický šok – extrémně nízká SPR, hypotenze  Zhroucení oběhu – nereaguje ani na vysoké dávky katecholaminů a tekutin

Dysfunkce krevn í ho syst é mu  Vývoj SIRS a MODS podmíněn koagulačními změnami – DIC  Vysoká aktivita trombinu, porucha plazminové aktivity  Poškození endotelu  Hyperkoagulace  Konzumpce koagulačních faktorů a destiček

Centr á ln í nervový syst é m  Neklid, zmatenost  Deliria, amentní stavy  Křeče, kvantitativní poruchy vědomí  Zvážit vždy přítomnost neuroinfekce  Vliv selhání ostatních systémů  Obraz je při UPV skryt pro analgosedaci

Gastrointestin á ln í trakt  Významný vliv na rozvoj SIRS a MODS  Hypoperfuze splanchniku  Poruchy pasáže, paralytický ileus  Porušená sliznice vede  Ztráta bariérové funkce, translokace baktérií  Význam časné enterální výživy  Dysmikrobie – při antibioticích, iatrogenní žaludeční hypoacidit  Stresové vředy,iritace pankreatu jako projev SIRS, akalkulózní cholecystitida

Polyneuropatie a polymyopatie  Porucha hybnosti  MODS  Vliv léků: myorelaxancia, kortikoidy, aminoglykosidy  Polyneuropatie – motorická axonální dysfunkce se sekundární denervací svalů  Myopatie- atrofie a segmentální nekrozy  Poruchy hybnosti mohou představovat problém při odpojení od ventilátoru, návratu do normálního života, přetrvávají dlouho po odeznění kritického stavu

SOFA

Hlavn í z á sady l é čby sepse  Zjištění a léčba infekce  Současná podpora orgánových funkcí v případě, že jsou akutně ohroženy  Nutné posoudit míru rozvoje MODS

Pravidlo ABC  Airways - zajištění dodávky vzduchu (kyslíku) do dýchacích cest  Breathing - zajištění výměny dýchacích plynů v plicích  Circulation – zajištění dodávky kyslíku tkáním oběhových systémem

Odstraněn í zdroje sepse  Detekovat a odstranit ložisko je nutné v co nejkratší době  Odstranění zdrojů sepse  Drenáž abscesů, empyému  Odstranění devitalizovaných a nekrotických tkání  Odstranění cizích těles, katétrů  Vynětí orgánu,který je infikován, vyřazení postižené oblasti z funkce

L é čba infekce  Při sepsi je indikována emipická léčba antibiotiky  Časné podání snižuje mortalitu s gramnegativní i grampozitivní sepsí  Příklady srovnatelné empirické léčby  Kombinace beta-laktamového antibiotika a aminoglykosidu  cefalosporiny 3. A 4. generace v monoterapii  karbapenemy v monoterapii

Empirick é pod á n í antimykotik  U sepse bez vážněho podezření na plísňovou infekci není prokázán benefit  U imunosuprimovaných při neúspěchu antibiotické léčby  Přibývá resistence na flukonazol  Systémová aspergiloza

Deeskalačn í l é čba  Časné nasazení širokospektré kombinované léčby s co největší prvděpodobností pokrytí zatím neznámého patogenu  Následně (48-72 hodin) redukce antibiotického spektra založené na výsledku mikrobiologckého vyšetření

L é čba oběhových změn  Tekutinová resuscitace  Podání tekutiny nelze omezovat podle bilancování s diurézou  Ve stadiu septického šoku 6-15 l/den  Vzniklé edémy jsou projevem kapilárního leaku  Možné použít koloidy i krystaloidy  Vazopresorické látky  noradrenalin  Při zhoršení kardiálních funkcí dobutamin

Respiračn í selh á n í - l é čba  Včasná indikace ventilační podpory  Indikace intubace  Není možné udržet průchodné dýchací cesty  Hypoxémie (paO 2 6,5 kPa)  Ventilační podporu zahájit včas  PEEP, FiO2, způsob podpory podle stavu nemocného  Bezpečné dechové objemy (5-8 ml/kg) a koncentrace kyslíku (do 50%)

Dal ší podpůrn á l é čba  Renální selhání: dialýza kontinuální nebo intermitentní  Profylaxe stresových vředů: inhibitory protonové pumpy, antacida, sukralfát  Profylaxe hluboké žilní trombozy: podávání heparinu, bandáže končetin  Výživa: časná enterální výživa  Rehabilitace: prevence dlouhodbé imobility, poškození svalů, nervů a měkkých tkání

DĚKUJI ZA POZORNOST