DRG kontrakt Projekt 6, TF 04

obsah projektu obecný kontext kontraktu důležité otázky kontraktu strategie a taktika vyjednávání kontraktu fáze přípravy vyjednávání kontraktu metodické pokyny pro DRG kontrakt příloha: rozhodčí řízení

metodické pokyny metodika vstupního auditu metodika pro analýzu a predikci objemu a struktury zakázky metodika určení rozsahu produkce vhodné pro DRG kontrakt metodika rozdělení zakázky metodika parametrizace DRG pro kontrakt vzorový kontrakt metodika administrace kontraktu

metodika vstupního auditu ověřit správnost procesů důležitých pro dobré fungování kontraktu, zejména: proces vykazování klinických údajů proces evidence nákladů ověřit kapacitní možnosti ověřit kvalitu odborné předpoklady sledování mimořádných stavů

vykazování klinických údajů existence kontrolního systému vykazování neúmyslná chyba a podvodný nárok komponenty: detekce, náprava, prevence, ověření, srovnávání kvalita vykazování kontrola klinické obvyklosti vykázaných dat klinické profily základních DRG skupin porovnání

evidence nákladů správná účtová osnova obsahuje 6 typů účtů: ambulantní, hotelové, ošetřovatelské, léčebné, režijní související a režijní nesouvisející se zdravotní péčí vykazovací entity mají vlastní nákladová střediska lze stanovit náklady jiných výnosů než od ZP sazebník meziproduktů dá se sestavit odpovídá celkovým nákladům a produkci

objem a struktura zakázky metodika má umožnit artikulovat historii, trendy a záměry obou stran kontraktu slouží k vyjasnění formulace: nabídky poptávky

rozsah produkce DRG klasifikace standardizuje nabídku podle produkčního rizika stabilní DRG skupiny mají predikovatelné produkční riziko a vice versa rozsah produkce vhodné pro DRG kontrakt je tvořen všemi stabilními základními DRG skupinami ‏ pravidlo: všechny stabilní základní DRG skupiny a nevyzobávat jen některé

rozsah produkce stabilita přijatelná nákladová variabilita možnost predikce produkčního rizika nehomogenní DRG (tj. mající vícemodální rozložení nákladů)‏ nákladově rozdílné produkční entity test stability každé entity samostatně test stability a ovlivnitelnosti jejich distribuce nestabilní DRG (obecně / jednotlivě)‏

nákladová stabilita je dána: znalostí možných stavů a postupů jejich léčení schopností tyto postupy dobře zvládat, tudíž dobře zvládat i možné stavy

rozdělení kontraktu kritérium rozdělení: stabilní a nestabilní základní DRG skupiny průkazné odlišení dvou či více režimů zakázky zamezení strategii přesunu či souběhu sladění motivací dvou či více režimů zakázky nestabilní versus stabilní ambulantní služby versus stabilní regulace objemových limitů sladění vykazování dvou či více režimů zakázky

stabilní versus nestabilní nestabilní – denní paušál odvozený od úhrady podle DRG a hodnot ALOS a HTP 80:20 – úhrada 80% akceptovaných nákladů léčení záloha – test stability zpětně

ambulantní versus stabilní část hospitalizační do souběžné ambulantní all inclusive část hospitalizační do následné ambulantní all inclusive, 4 týdny po ukončení hospitalizace ambulantní do hospitalizační proces schvalování hospitalizace

regulace objemových limitů zrušit regulaci zespoda objemových ukazatelů zavést kontrolu minimální kvality péče monitoring procesní kvality - kontrola provedení a vykázání stanovených aktivit v rámci léčení daného onemocnění monitoring kvality výsledků - kontrola očekávaného výsledku

parametrizace DRG klinické parametry relativních vah (LTP, ALOS, HTP) jsou závazné pro každý DRG kontrakt nastavení relativních vah je pro každý DRG kontrakt celkově neutrální (CMF pravidlo)‏ základní sazba je výsledkem cenového vyjednávání a vyjadřuje smluvní ocenění zakázky

vzorový DRG kontrakt vykazování identifikace a řešení chyb a výjimek sankce a arbitráž

vykazování datové sady a datové rozhraní souběh vykazování termíny vykazování režim oprav vratky

identifikace a řešení chyb smluvní pravidla správné korespondence zdravotní stav / dokumentace / výkaz obecná chyba specifická chyba nesprávná klasifikace nesprávná cena obecné chyby jsou smluvně identifikovány jako podvodný nárok

sankce a arbitráž prostor k volbě postihu, podle rozsahu, závažnosti, dosavadní historii a průběhu kontraktu spory řešit mimo rámec soudní moci rozhodčím řízením (arbitráží)‏

sankce varování + vrácení sporného nároku pevná smluvní pokuta + vrácení sporného nároku pevná smluvní pokuta + násobek sporného nároku % ročního obratu zakázky vypovězení smlouvy + povinnost plnit po stanovenou dobu s nižší úhradou

administrace kontraktu průběh plnění kontraktu řešení výjimečných stavů kontraktu ukončení kontraktu rekapitulace a vyhodnocení kontraktu

průběh plnění kontraktu zpětný reporting smluvní cílový stav kumulativní stav celkem od počátku kontraktu stav za poslední měsíc

řešení výjimečných stavů identifikace je povinností poskytovatele doložit strukturu nákladů a jejich nezbytnost je povinností poskytovatele plátce posoudí a navrhne vypořádání protokol o vypořádání (veřejná listina)‏ stanovený nezávislý rozhodce

ukončení smlouvy po uplynutí doby platnosti smlouvy z kvalifikovaných důvodů ztráta licence, oprávnění, vyhlášení konkursu, ztráta právní subjektivity, porušení vyjmenovaných smluvních ujednání bez udání důvodu (raději ne)‏ smluvní postup (rozhodnutí o kvalifikovaných důvodech výpovědi)‏ vyčíslení a zbytkové vypořádání vzájemných pohledávek

rekapitulace a vyhodnocení kontrakt s opakováním ověření faktu, že došlo k naplnění původního záměru obou stran rekapitulace věcná (kolik, dosažené klinické a produkční parametry)‏ finanční (kolik za co bylo zaplaceno)‏ sumář výjimečných situací a sankcí

vyhodnocení hodnotící reflexe původního záměru a jeho naplnění samostatná stanoviska obou stran o průběhu a dosaženém výsledku konkrétní – vodítko pro požadované změny a budoucí kontrakt