Nádory žlučových cest Petr Urbánek Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

Nádory žlučových cest BENIGNÍ 1. Papilom 2. Adenomyom 3. Fibrom 4. Ná z granulárních buněk Kurativní terapie: resekce MALIGNÍ 1. Cholangiocelulární karcinom

Cholangiocelulární karcinom Intrahepatální lokalizace Intrahepatální lokalizace Nárůst incidence 1,2 Nárůst incidence 1,2 Důvody ?? – ERCP, PTC, MR Důvody ?? – ERCP, PTC, MR Extrahepatální lokalizace Extrahepatální lokalizace Pokles mortality 1,2 Pokles mortality 1,2 1.Patel T. et al, Hepatology 2001, 2. Taylor-Robinson SD et al. Gut 2001,

Cholangiocelulární karcinom Vztah k PSC (viz tato kapitola) Vztah k PSC (viz tato kapitola) Kongenitální fibroza jater Kongenitální fibroza jater Polycystoza jater a ledvin Polycystoza jater a ledvin Caroliho syndrom Caroliho syndrom von Meyenburgův syndrom - biliární hamartom von Meyenburgův syndrom - biliární hamartom Clonorchis sinensis a Opisthorchis viverrini Clonorchis sinensis a Opisthorchis viverrini

Algoritmus cholestázy Algoritmus cholestázy Průkaz obstrukce Průkaz obstrukce Lokalizace obstrukce Lokalizace obstrukce Staging Staging Verifikace neo procesu Verifikace neo procesu Primární cholangiografie (ERCP, MRCP, PTC) Primární cholangiografie (ERCP, MRCP, PTC) Brush cytologie (sensitivita 60%) Brush cytologie (sensitivita 60%) Průkaz p53 a K-ras mutace Průkaz p53 a K-ras mutace CEA, CA 19-9 (cave: cholangoitida) CEA, CA 19-9 (cave: cholangoitida) PET PET Vyšetření Stewart CJR, et al. J Clin Pathol 2001, Tompkins RK et al. Ann.Surg. 1990

Maligní obstrukce - srovnání metod Maligní obstrukce - srovnání metod MRCP vs ERCP, retrospektivní analýza, N 50, CCA 27, benigní 23 MRCPERCP Sensitivita % Specificita Přesnost Závěr: Maligní vs. benigní, nepravidelná stenóza: 89 vs. 26%, průměrná délka 30 vs. 13,6 průměrná délka 30 vs. 13,6 Park MS et al. Radiology 2004 Park MS et al. Radiology 2004

Park MS et al. Radiology 2004

Lokalizace Proximální etáž 58% Střední etáž 17% Distální etáž 18% Difuzní 7% Tompkins RK et al: Ann. Surg. 1990

Klasifikace Bismuth I R L

Klasifikace Bismuth II R L

Klasifikace Bismuth IIIa R L

Klasifikace Bismuth IIIB R L

Klasifikace Bismuth IV R L

Chirurgická terapie kurativní terapie Kriteria non-resekability Bismuth IV s postižením segm. žlučovodů Bismuth IV s postižením segm. žlučovodů Multifokální nádor v IH lokalizaci Multifokální nádor v IH lokalizaci Nádorová trombosa v. portae Nádorová trombosa v. portae Angioinvaze do a. hepatica nebo větví v. portae Angioinvaze do a. hepatica nebo větví v. portae Angioinvaze do větví a. hepatica a postižení druhostranného žlučovodu Angioinvaze do větví a. hepatica a postižení druhostranného žlučovodu

Prognóza neresekabilního nádoru 1 rok50% 2 roky20% 3 roky 10% Příčiny úmrtí Hemobilie Abscedující cholangoitida Vzdálené meta - vzácné

Nechirurgické metody ! paliativní terapie ! ERCP ERCP PTC-PTD PTC-PTD Plastové stenty Plastové stenty Metalické stenty Metalické stenty Kombinace s brachyterapií ( 192 iridium) Kombinace s brachyterapií ( 192 iridium) Výhodnější perkutánní přístup Výhodnější perkutánní přístup Delší přežití Delší přežití +3 – 4 měsíce (cca dnů) proti implantaci stentu (1,2) +3 – 4 měsíce (cca dnů) proti implantaci stentu (1,2) Válek V, Kysela P, Kala Z, Kiss I, Tomásek J, Petera J. Brachytherapy and percutaneous stenting in the treatment of cholangiocarcinoma:Brachytherapy and percutaneous stenting in the treatment of cholangiocarcinoma: a prospective randomised study.a prospective randomised study. Eur J Radiol. 2007; 62(2): Bruha R, Petrtyl J, Kubecova M, Marecek Z, Dufek V, Urbanek P, Kodadova J, Chodounsky Z. Intraluminal brachytherapy and selfexpandable stents in nonresectable biliary malignancies--the question of long-term palliation. Hepatogastroenterology May-Jun;48(39):631-7.

Antibiotická profylaxe - kontrolovaná studie Antibiotická profylaxe - kontrolovaná studie Prospektivní multicentrická studie ATBKontroly ATBKontroly N Choledocholitiáza Maligní stenóza Cholangítis 4 3 Cholangítis bil. mean 131, ost. 78 Závěr: Profylaxe nesnížila riziko cholangitidy. ATB dop. kde bil. >100, předpoklad více stentů, cholangítis u předchozího výkonu. předpoklad více stentů, cholangítis u předchozího výkonu. Špičák J, et al Špičák J, et al. 2003

Relativní riziko okluze stentů Favours Metal Favours Plastic Papers selected for Meta-analysis by Moss AC et al, Cochrane Library 2006

Nádorová stenosa Bismuth IV, ERCP; 2 plastové stenty Závada F, ÚVN 2009

Nádorová stenosa Bismuth IV, PTC; nefunkční stent vlevo Urbánek P., ÚVN 2009

Nádorová stenosa Bismuth IV, PTC; finální řešení – 2 metalické stenty Urbánek P., ÚVN 2009

Nádorová stenosa Bismuth IV, ERCP; Závada F, ÚVN 2009

Nádorová stenosa Bismuth IV, ERCP; 4 plastové stenty Závada F, ÚVN 2009

Nádorová stenosa Bismuth IV, PTC Urbánek P., 2009